Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación de medicamentos

Resumen Objetivo Identificar los posibles riesgos en la utilizacion de los sistemas automatizados de dispensacion con el fin de mejorar la seguridad de los procedimientos habituales. Metodos Se utilizo la metodologia analisis modal de fallos y efectos (AMFE). Un equipo multidisciplinar identifico los modos de fallo del proceso a traves de tormenta de ideas. Se evaluo el impacto asociado a cada modo de fallo con el numero de prioridad de riesgo (NPR), segun ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para los modos de fallo identificados considerados criticos, aquellos con un NPR > 100. Se calculo tambien el NPR final (teorico) que se obtendria con las medidas propuestas. Resultados Se identificaron 5 subprocesos: envio automatico del pedido de reposicion, preparacion del pedido en el carro piramidal, transporte del carro piramidal desde el servicio de farmacia al armario automatizado de dispensacion (AAD), reposicion del AAD por parte del tecnico de farmacia y dispensacion/devolucion por parte de enfermeria. Se evaluaron 22 modos de fallo distintos, con 25 causas asociadas diferentes y con efectos cuya gravedad vario entre 2 y 8. El subproceso con mas modos de fallos con NPR > 100 fue el de dispensacion/devolucion de medicamentos por parte de enfermeria. Conclusiones La metodologia AMFE es una herramienta util para la deteccion de modos de fallo en la utilizacion de los sistemas automatizados de dispensacion. La implantacion de acciones de mejora puede reducir el riesgo de forma significativa.