Déficit en vitamine B12 par exposition au protoxyde d’azote : conséquences et enjeux diagnostiques chez l’insuffisant rénal chronique

Introduction Madame O., 31 ans, hemodialysee depuis 3 ans (VIH, tuberculose renale), a developpe apres plusieurs mois d’utilisation de protoxyde d’azote (N2O) lors des ponctions de fistule une paraparesie severe revelant une polyneuropathie axonale motrice. Un bilan exhaustif ne retrouvait qu’une hyperhomocysteinemie avec augmentation de l’acide methylmalonique. Depuis l’arret du N2O et la supplementation en vitamine B12, la patiente recupere progressivement. Methodes Revue de la litterature. Nous avons utilise PubMed avec comme mots cles : “nitrous oxide”, “vitamin B12 deficiency”, “chronic kidney disease”, “dialysis”. Resultats obtenus ou attendus Par oxydation de l’ion cobalt de la vitamine B12, le N2O l’empeche de jouer son role de co-enzyme, entrainant des atteintes neurologiques par deficit en methionine et accumulation d’acide methylmalonique, et hematologiques par defaut de synthese du tetra-hydrofolate. Parmi les facteurs de risque de developper cette carence fonctionnelle, le deficit preexistant en vitamine B12 est plus frequent chez l’insuffisant renal chronique (IRC) (regime pauvre en proteines animales), et chez le dialyse (fuite de proteines hydrosolubles). Le taux sanguin de vitamine B12 ne refletant pas le veritable stock fonctionnel, l’homocysteine et l’acide methylmalonique (substrats de reactions catabolisees par la vitamine B12) permettent d’affiner le diagnostic. Cependant, l’hyperhomocysteinemie s’observe egalement en cas d’insuffisance renale ou de carence en vitamine B9. L’acide methylmalonique est plus sensible et plus specifique, mais le seuil diagnostique chez l’IRC n’est pas valide. Conclusion L’exposition au N2O peut avoir des consequences neurologiques graves. Chez l’IRC, le risque de developper ces complications est plus eleve et le diagnostic plus difficile. Ce dernier necessiterait donc la combinaison de marqueurs (homocysteine, acide methylmalonique) dont les seuils ne sont pas clairement definis. Aucune recommandation sur la duree maximale d’utilisation de N2O chez l’IRC, ni sur un protocole preventif de supplementation en B12 en cas d’exposition repetee n’etant disponible, le nephrologue doit rester vigilant lors de la prescription de protoxyde d’azote.