Maladie de Castleman et Lymphome : continuum, association fortuite ou indice prédictif d’hémopathie ?

Introduction La maladie de Castleman (MC) est une maladie lymphoproliferative de forme localisee ou multicentrique dont le spectre clinique est large et heterogene, allant de formes benignes (poussees recurrentes d’adenopathies latentes) a des formes multifocales avec des manifestations systemiques bruyantes simulant une hemopathie. La survenue d’un lymphome est une des complications evolutives des plus redoutees de cette affection. Notre objectif est de revoir – a travers une observation – les difficultes diagnostique et therapeutique dans la maladie de Castleman (MC), chez une patiente immunocompetente (absence d’infection VIH) et de discuter la pertinence d’une biotherapie notamment dans les formes localisees cortico-refractaires et soulever les problemes associes a la survenue d’un lymphome dans l’evolution precoce d’une MC initialement localisee (association occultee, continuum, surisque, association a une infection virale EBV oncogene ?). Observation C.F., 66 ans, aux antecedents de neoplasie du col uterin en 2000, guerie apres radiotherapie, diabetique et hypertendue est exploree pour un syndrome tumoral profond (adenopathies abdominales) evoluant dans un contexte febrile et sudoral a exacerbation nocturne et un syndrome inflammatoire atteste par une anemie normocytaire normochrome moderee, une VS a 60 mm, un taux de fibrinogene a 6 g/L et une hypergammaglobulinemie avec un taux d’albumine abaisse au profil electrophoretique des proteines. Le test Quantiferon et les serologies VIH, VHB, VHC et HHV8 sont negatifs. La serologie de l’EBV est fortement positive. Le reste du bilan est sans particularite (renal, hepatique, auto-immunite et medullogramme…). La TDM abdominale met en evidence des magmas d’adenopathies intra- et retroperitoneales prenant en sandwich les structures vasculaires et rehaussees apres contraste de maniere homogene. La TDM thoracique et la scintigraphie osseuse sont sans anomalies. La lecture anatomopathologique des adenopathies sus pancreatiques apres exerese (laparotomie) met en evidence un parenchyme hyperplasique avec hyperplasie des vaisseaux et enroulement bulbiforme des follicules compatible avec une hyperplasie angio-folliculaire en faveur d’une forme hyaline vasculaire de MC excluant une proliferation lymphomateuse. Sous 0,5 mg/kg/j de prednisone l’evolution favorable initiale et suivie d’une rechute clinico-morphologique a la degression de la corticotherapie (10 mg) imposant une reascension de la posologie initiale avec une reponse favorable. A un an du suivi la malade developpe, dans un contexte d’alteration de l’etat general, des grosses adenopathies sus-claviculaires gauches compatibles avec un passage vers une forme multicentrique ou une transformation lymphomateuse. Cette derniere hypothese est retenue apres biopsie ganglionnaire dont l’etude anatomopathologique est en faveur d’un lymphome malin B de haut grade. Le caractere d’une association – telle que celle rapportee de facon concomitante ou simultanee par certains auteurs – ou d’un continuum (a l’instar du binome kikuchi-lymphome) – est souleve. Enfin, le caractere predictif de survenue de lymphome d’une MC (comme celui ecrit dans les syndromes hemaphagocytaires des lymphomes) est egalement emis et replace l’interet d’une confrontation multidisciplinaire de telles situations anatomo-cliniques. Conclusion L’interniste peut etre confronte au diagnostic d’une MC dans le cadre de l’exploration d’un syndrome tumoral profond. Le diagnostic de cette entite exige un anatomopathologiste experimente. Ce cas illustre les difficultes therapeutiques des formes multicentriques de la MC dont les protocoles font appel aujourd’hui aux biotherapies (tociluzimab, rituximab) dans les formes cortico-dependantes et refractaires. La survenue de lymphomes en continuum de la MC souleve la pertinence et l’innocuite des telles therapeutiques.