Histiocytose BRAF-muté : à propos de 2 observations personnelles, améliorées par le traitement spécifique

Introduction Les histiocytoses recouvrent de nombreuses affections tres heterogenes mais avec un point commun : l’accumulation d’histiocytes dans les tissus concernes. Le diagnostic de la forme Langerhansienne est d’abord clinique, dermatologique, celui des formes non Langerhansiennes est plus difficile et reste histologique. L’affection peut etre d’extreme gravite, avec la dysfonction immunitaire. Confirmer la mutation BRAF permet d’oser un traitement specifique par inhibition de l’enzyme produite par le gene BRAF . Les 2 observations rapportees font appel au traitement par inhibiteur de la proteine mutee BRAFV600E, le vemurafenib, inhibant la voie des MAPkinases. Observation Observation 1 : madame A., nee le 24/07/1947 entre dans la maladie en 1998 avec diabete insipide equilibre par minirin. Les signes generaux surviennent en 2007 avec asthenie-fievre et syndrome inflammatoire. Le diagnostic de maladie de Chester-Erdheim est evoque devant l’hyperfixation osseuse des epiphyses humerales et des femurs, un epaississement de la paroi aortique et une fibrose perirenale, histologiquement confirme par la biopsie de la graisse perirenale. Le diagnostic de l’histiocytose Langerhansienne associee est etabli par biopsie cutanee. Observation 2 : monsieur J., ne le 24/06/1931 est hospitalise en decembre 2014 pour amaigrissement et fievre. Presence de lesions cutanee des grands plis, decouverte d’une masse abdominale au scanner, contexte de syndrome inflammatoire. La biopsie cutanee : cellules de grande taille a cytoplasme eosinophile, CD1a positif. Immuno-histochimie complementaire : CD30 negatif, CD68 positif, CD 163 positif, Hi67 : 70 %, S100-PS100 : positif. Sur la biopsie peritoneale : aspect comparable riche en histiocytes Langerhansiennes, mutation BRAFV600E presente. Scanner TAP (mars 2015) : progression des masses abdominales et apparition d’une masse de 3,7 cm de diametre. Angioscanner de l’aorte : aspect evocateur d’une maladie d’Erdheim-Chester. TEP-scanner : hypermetabolisme de l’aorte thoracique, de l’apex cardiaque, mesenterique, retroperitoneale et osseux en faveur d’une atteinte multisystemique de l’histiocytose : diagnostic d’histiocytose mixte multisystemique avec des elements evocateurs d’Erdheim-Chester. Mutation BRAF positive. En accord et sous supervision de l’equipe du centre de reference, les traitements par vemurafenib sont entrepris. Amelioration clinico-biologique chez les 2 patients. Discussion Chez la 1 re patiente, le developpement a ete plus long et plusieurs lignes therapeutiques introduites : corticotherapie, vinblastine, methotrexate, interferon alfa… avec mise en echec rapide. C’est l’authentification de la mutation BRAF qui a amene au traitement specifique, toujours efficace en septembre 2015. Chez le 2 nd patient, la rapidite d’evolution a amene a poser beaucoup plus rapidement le diagnostic de mutation BRAF et, grâce a l’intervention de l’equipe du centre de reference, la mise en route du traitement specifique, toujours efficace en septembre 2015. Conclusion Poser un diagnostic positif mais aussi evolutif d’une histiocytose Langerhansienne, non Langerhansienne mixte est difficile et doit faire appel aux centre de reference. La decouverte de la mutation BRAF permet de justifier le traitement specifique par vemurafenib. L’estimation de l’incidence de 2, 6 cas par million pourrait etre sous-estime lie a une relative meconnaissance de la maladie. Deux observations en zone rurale a population peu dense amenent a se poser questions.