Polyneuropathie démyélinisante chronique, signes oculomoteurs, troubles progressifs de la déglutition et AHAI à Coombs direct positif anti-C3d : penser au CANOMAD !

Introduction Un homme de 73 ans etait admis en medecine interne pour prise en charge d’une anemie hemolytique auto-immune a Coombs direct C 3d positif et IgG negatif. Il etait suivi depuis 2 ans en neurologie pour une polynevrite inflammatoire demyelinisante chronique (PIDC) assez peu sensible aux immunoglobulines intraveineuses. L’evolution clinique etait marquee par la persistance de l’ataxie et l’apparition, d’abord d’une diplopie intermittente, non exploree, puis de troubles de deglutition progressivement severes, sans cause bien definie, apres enquete etiologique exhaustive. A la derniere hospitalisation en neurologie, une anemie d’allure mixte et d’aggravation rapide (Hb 7,1 g/dL) etait constatee. Son caractere essentiellement hemolytique se revelait apres transfusions sanguines (frissons/hyperthermie et gain transfusionnel quasi nul). Le test de Coombs direct etait positif de type C 3d seul, a plusieurs reprises, en l’absence d’agglutinine froide identifiable et de composant monoclonal, meme en immunofixation. Observation L’association d’une anemie hemolytique auto-immune positive a complement, d’une polyneuropathie demyelinisante ataxiante, de troubles de la deglutition, d’une ophtalmoplegie partielle et la presence a taux eleve d’anticorps anti-gangliosides (anti-GD1a et anti-GQ1b) circulants, nous a fait evoquer le diagnostic de CANOMAD ( Chronic Ataxic Neuropathy, Ophthalmoplegia, Monoclonal IgM protein, cold Agglutinins and Disialosyl antibodies ). Compte tenu de la rapidite d’installation et de la severite de l’AHAI sur terrain de cardiopathie ischemique severe, une corticotherapie a 1 mg/kg a ete associee a des perfusions de rituximab (1 g a j1 et j15). L’evolution initiale a ete tres favorable avec disparition des stigmates d’hemolyse et de la symptomatologie neurologique, notamment les troubles de la deglutition et de l’occulomotricite. Cependant, la corticotherapie etait extremement mal toleree, responsable d’un abces rectal necessitant un drainage, puis, a 2 mois du diagnostic, d’une pneumocystose pulmonaire, compliquee, en reanimation, d’un infarctus du myocarde fatal. Conclusion L’acronyme CANOMAD a ete propose en 1996 par Willison et al. pour designer les malades presentant l’ensemble des signes cliniques et paracliniques sus-cites. Les symptomes cliniques, variable d’un patient a l’autre, ont une evolution tres chronique et souvent fluctuante. Une atteinte sensitivo-motrice de plusieurs nerfs crâniens est frequente. La recherche d’agglutinine froide peut rester negative dans 30 a 50 % des cas. L’absence d’identification d’une IgM monoclonale serique est plus problematique, mais son apparition retardee d’un an ou plus a ete decrite. Les caracteristiques de l’observation presentee et la reponse therapeutique rapide et majeure des differentes atteintes rendent le diagnostic de CANOMAD hautement probable. Cependant, les atypies dysimmunitaires et la rapidite de constitution de l’AHAI, nous ont incites a introduire une corticotherapie a haut risque. Le traitement du CANOMAD repose actuellement sur les perfusions mensuelles d’immunoglobulines intraveineuses. Leur inefficacite dans certaines observations peut etre contournee par le rapprochement des perfusions ou par l’utilisation du rituximab.