« Leave nothing behind » et ballons actifs : le nouveau Mantra de l’angioplasticien

Objectifs La prise en charge de la maladie steno-obstructive de l’artere femorale superficielle (AFS) fait objet de debat depuis toujours et les modalites de traitement, notamment endovasculaire, evoluent regulierement. Le taux de restenose de l’angioplastie (APT) classique au niveau de l’AFS est fige a 50 % et finalement ne s’ameliore pas avec la pose de stent nu, surtout pour les lesions longues. Les stents de derniere generation, soit les actifs et ceux a haute force radiale, ameliorent les resultats cliniques (absence de reintervention sur la meme lesion dans le 75 a 87 % des patients), cependant l’implantation des stents reste couteuse et problematique en regard du segment F3-poplite et pour les lesions longues a cause des facteurs geometriques conditionnant les taux de restenose, rethrombose et fracture. Cela justifie le developpement du nouveau concept therapeutique reposant sur les techniques sans pose de stent, notamment l’atherectomie directionnelle et l’angioplastie par ballon actif au paclitaxel. L’objectif de l’expose sera d’analyser en detail le rationnel du nouveau concept therapeutique et de decrire les techniques impliquees avec les premiers resultats des etudes deja menees. Materiel et methode L’atherectomie par voie endovasculaire reduit l’epaisseur de la plaque et elle est utilisee selon l’approche la plus moderne, denommee en litterature anglo-saxonne «  combined directional atherectomy and antirestenotic therapy (DAART) », en combinaison avec l’APT par ballon actif. Elle sert en effet a preparer l’artere pour reduire le retrecissement de la lumiere (possiblement de 20 a 30 %) et favoriser la fixation du paclitaxel du ballon actif, notamment pour les plaques calcifiees. Le risque de dissection apres l’APT serait egalement reduit. La pose du stent devient donc reservee au dernier recours, notamment la persistance d’une stenose significative ou la presence d’une dissection. Resultats L’etude DEFINITIVE AR a evalue l’efficacite du traitement conjoint atherectomie directionnelle plus ballon actif et les resultats a 1 an semblent encourageants (taux de permeabilite a 84,6 %). Une deuxieme etude multicentrique (REALITY) est en cours depuis 2017. Les etudes centrees sur les ballons actifs (INPACT, LEVANT-2) montrent des resultats similaires (permeabilite a 1 an egale a 81 %). Le taux de stenting est autour de 7 %. Conclusion Les resultats des etudes cliniques et la specificite anatomique du segment femoro-poplite nous font pencher pour un changement de l’attitude therapeutique vise a eviter la pose de stent («  leave nothing behind  »). Dans ce sens les techniques endovasculaires d’atherectomie directionnelle et angioplastie par ballons actifs apparaissent attractives et les etudes d’evaluation sont en cours.