Syndrome myasthénique grave sous nivolumab

Introduction Le nivolumab est une immunotherapie actuellement recommandee en premiere ligne dans le traitement du melanome metastatique BRAF sauvage depuis 2015. Malgre son AMM recente, plusieurs effets indesirables sont rapportes, principalement de bas grade et donc sans necessite d’arret du traitement, mais egalement quelques cas de toxicite de haut grade imposant l’arret definitif. Nous rapportons, ici, un effet indesirable grave de type syndrome myasthenique sous nivolumab. Observations Un homme de 78 ans presentait fin 2015 un melanome de la jambe droite BRAF sauvage de Breslow 5 mm complique d’une localisation secondaire inguinale droite unique. Un traitement par nivolumab etait alors debute. Peu de temps apres sa 2 e perfusion, le patient etait hospitalise pour diplopie binoculaire et cephalees. Les differents examens radiologiques et cytologiques excluaient la presence de metastases cerebrales et de meningite carcinomateuse. Brutalement, apparaissaient un ptosis gauche secondairement bilateralise, une ophtalmoplegie bilaterale quasi totale, une tetraparesie, une areflexie aux quatre membres, une hypophonie et des troubles de la deglutition. Le diagnostic de syndrome myasthenique grave etait alors suspecte. Sur le plan biologique, les anticorps anti-recepteurs de l’acetylcholine et les anticorps anti-muSK etaient negatifs, ce qui n’excluait pas le diagnostic. Les anticorps anti-onconeuronaux etaient egalement negatifs. L’EMG realise ne retrouvait pas de bloc pre- ou post-synaptique. Malgre l’arret du nivolumab et l’introduction d’un traitement par corticotherapie IV, le patient decedait rapidement d’une pneumopathie d’inhalation. Discussion Le nivolumab reste fortement suspecte dans la survenue de ce syndrome myasthenique grave. Une origine paraneoplasique ne peut formellement etre ecartee. Cependant, le controle du melanome et la negativite des anticorps anti-onconeuronaux sont peu en faveur. La myasthenie est une maladie auto-immune causee par des auto-anticorps specifiques provoquant un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire et une fatigabilite a l’effort des muscles stries. Il existe cependant des cas de myasthenies seronegatives (15 % des cas) et la sensibilite de l’EMG est d’environ 50 %. Contrairement aux effets indesirables de bas grade, ceux de haut grade sont relativement rares, survenant chez 7 a 12 % des patients recevant un anti-PD1. Peu de cas de myasthenies induites par le nivolumab sont rapportes dans la litterature (1 cas avere). Cependant, le mode d’action de ces immunotherapies semble pouvoir expliquer cet effet indesirable. Conclusion Nous rapportons un 2 e  cas de myasthenie sous nivolumab. Au-dela des effets indesirables de bas grade frequemment retrouves, il est important de rechercher toute symptomatologie neurologique faisant evoquer un syndrome myasthenique, complication rare mettant en jeu le pronostic vital et devant faire arreter immediatement le traitement.