Los cuestionarios autocumplimentados tienden a producir una infradeclara- ción del consumo de tabaco en adolescentes

Objetivo: comparar la autodeclaracion del habito tabaquico (HT) como prueba diagnostica en adolescentes, con los niveles urinarios de cotinina como estandar de referencia. Diseno: estudio de validez de pruebas diagnosticas utilizando los datos basales de un ensayo clinico, destinado a evaluar la efectividad de una intervencion educativa sobre el habito de fumar en adolescentes entre 13 y 14 anos. Se uso un cuestionario confidencial, adaptado al idioma portugues: el �Global Youth Tabaco Survey� Emplazamiento: estudiantes de los grados septimo y octavo entre 13 y 14 anos de 32 escuelas de la ciudad de Pelotas (Brasil) durante el ano 2004. Poblacion de estudio: se estudiaron 2.209 adolescentes. En1.986 participantes se obtuvo una muestra de orina para evaluar los niveles de cotinina (89, 9%). Prueba diagnostica: encuesta sobre la autodeclaracion del HT utilizada como prueba diagnostica (? 1 cigarro en los ultimos 30 dias y HT diario) y los niveles de cotinina en la orina como prueba de referencia. Medicion del resultado: A todos los estudiantes se les pidio una muestra de 50 ml de orina para evaluar la presencia de cotinina, recolecciones hechas los lunes y martes para detectar consumo de cigarrillos durante el fin de semana. Esta recoleccion de orina fue realizada en las escuelas por entrevistadores entrenados. La obtencion de las muestras fue supervisada individualmente para evitar intercambio de las mismas entre los alumnos, y congeladas a -20° hasta su posterior analisis. Entre la obtencion de la muestra y su congelacion no transcurrieron mas de ocho horas. Se analizaron datos demograficos y socioeconomicos como el nivel de ingresos de las familias de los estudiantes. Los tecnicos que analizaron las muestras permanecieron ciegos respecto a quien pertenecia la muestra de orina, utilizando la tecnica de cromatografia liquida, previamente validada, para detectar la presencia de cotinina. La media de las concentraciones de cotinina en orina fueron comparadas con los grupos que autodeclararon su HT, mediante la t de Student y realizando transformaciones logaritmicas de los datos de cotinina encontrados. Luego se realizaron los calculos de la sensibilidad y especificidad con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Resultados principales: las caracteristicas de los adolescentes que no participaron en el estudio fueron similares a las de los que si lo hicieron, en cuanto a la distribucion de variables demograficas y socioeconomicas. La declaracion de fumar ? un cigarrillo en los ultimos 30 dias fue 7,4% y la de fumar diariamente fue 0,9%. Las prevalencias de HT para los puntos de corte de cotinina de 10 y 30 ng/ml fueron de 12,3% y 6,9% respectivamente. Utilizando los niveles urinarios de cotinina ?10 ng/mL como prueba de referencia, la sensibilidad de la autodeclaracion de fumar ? un cigarrillo en lo ultimos 30 dias, fue de 16,3% (IC 95%: 11,7 a 20,9%) con una especificidad de 93,9% (IC 95% 92,8 a 95%). La sensibilidad de la declaracion de fumar diariamente fue 6% (IC 95% 4,1 a 10,3%) y la especificidad, 99,9% (IC 95% de 99,6 a 100%). Al utilizar como punto de corte unos niveles urinarios de cotinina ? 30 ng la declaracion de fumar ? un cigarrillo en los ultimos 30 dias mostro una sensibilidad de 22,6% (IC 95% 16,4 a 30,3%) y una especificidad de 93,7% IC 95% 92,5 a 94,7%). Para fumar diariamente se encontro una sensibilidad de 11,7% (IC 95% 7,3 a 18,1%) y una especificidad de 99,9% (IC 95% 99,6 a 100%). No hubo diferencias encontradas respecto a estos resultados en cuanto a edad, genero, nivel socioeconomico de las familias de los estudiantes. Conclusion: la autodeclaracion del habito de fumar es poco sensible en los adolescentes por lo que es un instrumento con poca validez. Conflicto de intereses: no consta. Fuente de financiacion: Wellcome Trust�s initiative entitled Major Awards for Latin America on Health Consequences of Population Change. Comentario critico Justificacion: el tabaquismo es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovaculares y neoplasicas y es, en la actualidad, la principal causa de mortalidad evitable. Se ha estimado que, a los 15 anos, fuma diariamente el 20% de la poblacion mundial1. El inicio a edades tan precoces constituye, por tanto, un problema de salud publica de ambito mundial. Para combatirlo es preciso conocer si la informacion que es posible obtener mediante la anamnesis en adolescentes es fiable. Es por ello que este estudio, dirigido a resolver esta cuestion, es pertinente para determinar la correspondencia entre la informacion obtenida mediante la historia clinica y la conseguida mediante un marcador objetivo de consumo de tabaco (nivel de cotinina en orina). Validez o rigor cientifico: se trata de un estudio transversal de pruebas diagnosticas que cumple con los principales criterios de validez exigibles a un estudio de estas caracteristicas: el patron oro era una medida objetiva independiente del investigador y, ademas, el tecnico que realizo la medicion desconocia la respuesta de los participantes. Las condiciones tecnicas de recogida de la orina fueron rigurosas y es improbable que las muestras se alteraran por defectos en el procedimiento seguido. La encuesta fue autocumplimentada y anonima, lo que facilito que los estudiantes respondieran con sinceridad, aunque puede limitar su validez externa (en la practica clinica diaria, la anamnesis se efectua preguntando directamente al paciente). Aunque hubo estudiantes que rehusaron participar, su escaso numero (223, 10,1%) y la semejanza con los participantes en variables demograficas y socioeconomicas hacen improbable que este hecho constituyera una fuente de sesgo. Interes o pertinencia clinica: este estudio pone de manifiesto un infrarregistro del consumo de tabaco cuando este es medido mediante encuesta anonima. Estos datos son concordantes con los de otros estudios que utilizan metodologias similares2,3. Si analizamos los indicadores de validez obtenidos podemos concluir que la sensibilidad es extremadamente baja, lo que implica una gran infradeclaracion, pero ademas la especificidad tambien es insuficiente ya que esta sobredimensionada por la baja prevalencia de HT en la muestra. Los cocientes de probabilidades (CP)* de ambos puntos de corte son limitados (para 10 ng/ml, CP+: 2,66 y CP-: 0,89; para 30 ng/ml, CP+: 3,61 y CP-: 0,83) y la prediccion de HT basada en la autodeclaracion de fumar es poco fiable (valores predictivos positivos para 10 ng/ml: 27,2%; para 30 ng/ml: 21,1%). Es posible que la utilizacion de puntos de corte alternativos modifique estos calculos. Aplicabilidad en la practica clinica: los adolescentes tienden a infraestimar (o incluso a negar) su consumo de tabaco, y este hecho podria ser aun mayor en la practica clinica diaria, donde se pregunta directamente al adolescente sobre su estado de salud y este puede sentirse inclinado a no reconocer su habito. Es probable, por tanto, que exista un infrarregistro de los datos de prevalencia en este grupo etario a nivel mundial ya que los datos que se manejan estan habitualmente extraidos de estudios realizados mediante encuesta. Esta posible subestimacion de la prevalencia debe ser tenida en cuenta de cara a la priorizacion de recursos sanitarios destinados a disminuir el consumo de tabaco o prevenir la adquisicion del habito. Asimismo, parece claro que la encuesta empleada en este estudio tiene una insuficiente validez por lo que es necesario seguir investigando en busca de instrumentos sencillos, validos y aplicables a la practica clinica que permitan determinar con mayor precision el estatus de fumador de los adolescentes. *Datos calculados a partir de los resultados del estudio original.