Pneumocystose chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH [Pneumocystosis in non-HIV-infected immunocompromised patients]

Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii) est un champignon opportuniste responsable de pneumopathies chez les patients immunodeprimes. Les pneumocystoses des patients non infectes par le VIH se distinguent des pneumocystoses du sida par des difficultes diagnostiques accrues, et un pronostic plus sombre. Il est donc indispensable de cibler les immunodepressions les plus a risque, qui beneficieront d’un traitement par trimethoprime-sulfamethoxazole a faible dose au long cours, tres efficace en prophylaxie des pneumocystoses : ainsi, les vascularites des moyens et petits vaisseaux, les hemopathies lymphoides B (leucemie lymphoide chronique ou aigue, lymphome malin non hodgkinien) et les cancers solides sous corticotherapie prolongee doivent faire envisager cette prophylaxie. A l’inverse, la generalisation de la prophylaxie a l’ensemble des patients porteurs de pathologies inflammatoires sous corticotherapie n’est pas justifiee. La prise en charge des pneumocystoses des patients non infectes par le VIH suit les principes etablis pour les pneumocystoses du sida. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en evidence de kystes de P. jiroveci sur des prelevements respiratoires, tandis que la PCR ne permet pas formellement, en 2015, de differencier colonisation et infection. Le traitement repose sur le trimethoprime-sulfamethoxazole a fortes doses. Par contre, l’interet de la corticotherapie adjuvante pour les patients hypoxemiques, parfaitement documente au cours du sida, est discute pour les autres immunodepressions, d’autant que les patients sont en general deja sous corticoides au moment du diagnostic de pneumocystose. Celle-ci est cependant preconisee par plusieurs experts et societes savantes, compte tenu du benefice demontre sur la morbi-mortalite au cours du sida. Abstract Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) is an opportunistic fungus responsible for pneumonia in immunocompromised patients. Pneumocystosis in non-HIV-infected patients differs from AIDS-associated pneumocystosis in mostly two aspects: diagnosis is more difficult, and prognosis is worse. Hence, efforts should be made to target immunocompromised patients at higher risk of pneumocystosis, so that they are prescribed long-term, low-dose, trimethoprime-sulfamethoxazole, highly effective for pneumocystosis prophylaxis. Patients at highest risk include those with medium and small vessels vasculitis, lymphoproliferative B disorders (chronic or acute lymphocytic leukaemia, non-Hodgkin lymphoma), and solid cancer on long-term corticosteroids. Conversely, widespread use of prophylaxis in all patients carrier of inflammatory diseases on long-term corticosteroids is not warranted. The management of pneumocystosis in non-AIDS immunocompromised patients follows the rules established for AIDS patients. The diagnosis relies on the detection of P. jiroveci cyst on respiratory samples, while PCR does not reliably discriminate infection from colonization, in 2015. High-doses trimethoprim-sulfamethoxazole is, by far, the treatment of choice. The benefit of adjuvant corticosteroid therapy for hypoxic patients, well documented in AIDS patients, has a much lower level of evidence in non-HIV-infected patients, most of them being already on corticosteroid by the time of pneumocystosis diagnosis anyway. However, based on its striking impact on morbi-mortality in AIDS patients, adjuvant corticosteroid is recommended in hypoxic, non-HIV-infected patients with pneumocystosis by many experts and scientific societies