Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos

Resumen Los pacientes pluripatologicos constituyen una poblacion prevalente y homogenea, caracterizada por su complejidad clinica, vulnerabilidad, consumo de recursos y mortalidad que requiere una asistencia integral y coordinada. Establecer un pronostico certero en esta poblacion resulta de utilidad para la toma de decisiones clinicas por parte de los profesionales, la planificacion de las preferencias de pacientes y familiares, y el diseno de estrategias en el ambito de la gestion sanitaria. Tambien es importante para la investigacion clinica, al facilitar la posible incorporacion de estos pacientes a ensayos clinicos y otros estudios de intervencion. Los indices PROFUND y PROFUNCTION son 2 instrumentos pronosticos que predicen de manera fidedigna el riesgo de fallecer o de sufrir un deterioro funcional, respectivamente. Para el abordaje asistencial de los pacientes pluripatologicos se propugna la construccion y ejecucion de un plan de accion personalizado, consensuado y adaptado a la realidad del paciente. Este tendra en cuenta el pronostico, la evidencia y viabilidad de las intervenciones, asi como la sinergia de las metas y estrategias del equipo sanitario con los valores y las preferencias de las personas para conseguir un modelo de salud centrado en apoyar la capacidad de las mismas para gestionar sus enfermedades. En este plan los principales ambitos de intervencion son: la promocion y prevencion de la salud, la activacion y autogestion del paciente y el cuidador, la red de apoyo social, la optimizacion farmacoterapeutica, la rehabilitacion y medidas de preservacion funcional y cognitiva, y la planificacion anticipada de decisiones.