Análisis de fallos y efectos en la preparación y dispensación de quimioterápicos

espanolObjetivo: Realizar un Analisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparacion y dispensacion de medicamentos quimioterapicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncologia. Metodos: Se utilizaron las seis primeras etapas del Analisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo graficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar analisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso. Resultados: Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y calculo erroneo de la dosis de medicamento intratecal. Conclusiones: Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, ademas, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos. EnglishAim: Conduct a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) to prospectively identify the risks related to the preparation and dispensation of chemotherapy drugs at an outpatient unit of a reference center in oncology. Methods: The first six stages of Failure Mode and Effect Analysis were used to identify dangerous situations and assemble a team; define the process to be analyzed and describe it graphically; apply a host of ideas to identify failure modes; prioritize failure modes and conduct risk analysis; identify potential causes of failure modes and redesign the process. Results: Seventeen failure modes were identified, two of which were classified as high risk: changing the output window for the drug and miscalculating the intrathecal drug dose. Conclusions: The possible failure modes related to the process analyzed were identified; in addition, it was possible to define potential causes of these risks. portuguesObjetivo: Realizar uma Analise Multimodal de Falhas e Efeitos para identificar prospectivamente os riscos relacionados a fase do preparo e dispensacao de medicamentos quimioterapicos em uma unidade ambulatorial de um centro de referencia em oncologia. Metodos: Foram utilizadas as seis primeiras etapas da Analise Multimodal de Falhas e Efeitos: identificar as situacoes perigosas e montar uma equipe; definir o processo a ser analisado descrevendo graficamente; aplicar chuva de ideias buscando identificar modos de falhas; priorizar os modos de falhas e realizar analise dos riscos; identificar causas potenciais dos modos de falha e redesenhar o processo. Resultados: Foram identificados dezessete modos de falha, sendo dois classificados como de alto risco: trocar a janela de saida do medicamento e calculo errado da dose de medicamento intratecal. Conclusoes: Foram identificados os possiveis modos de falha que se relacionavam ao processo analisado, alem disso, foi possivel definir causas potenciais para a existencia desses riscos.