Analyse systématique des événements indésirables liés à la circulation extra-corporelle dans l'activité d'un service de chirurgie cardiaque

Objectif. Mettre en place un recueil systematique et exhaustif de tous les evenements indesirables (incidents-accidents) en rapport avec la circulation extra-corporelle (CEC) au cours des interventions cardiaques. Mettre en place une saisie informatique en temps reel. Se servir de ces donnees dans le cadre de l'amelioration de la securite pour ce type d'intervention. Methode. Apres creation d'une base de donnees des incidents-accidents possibles, organisation a partir de 2003 du recueil en salle d'operation. Stratification des evenements en fonction de la gravite, evaluation des consequences. Organisation des conduites a tenir en cas d'incident-accident et creation de protocoles ecrits de recuperation informatises et accessibles pendant l'intervention. Resultat. En 2006, possibilite de recueil annuel. Analyse systematique de tous les evenements. Modification et amelioration continues des systemes et des conduites. Utilisation routiniere a partir de 2007. Conclusion. Le recueil systematique de tous les evenements permet de garder une attention constante sur la securite au cours des CEC. L'analyse de tous les evenements a permis une amelioration significative des circuits et des conduites. Il s'agit d'une etude continue et permanente qui se place dans le cadre plus large de l'amelioration de la qualite des soins et du fonctionnement des blocs operatoires.