Effet-bénéfice et tolérance de la PEP dans le traitement du SDRA en postopératoire d’une thrombo-endartériectomie pulmonaire

Introduction La thromboendarteriectomie pulmonaire (TEP) pour cœur pulmonaire chronique (CPC) induit une hypoxemie aigue postoperatoire parfois severe necessitant le recours a une ventilation protectrice (VM). L’effet benefique d’une pression expiratoire positive (PEP) pourrait etre modifie par la defaillance du VD. Cette etude retrospective observationnelle a pour but d’evaluer la tolerance hemodynamique et le benefice de differents niveaux de PEP chez les patients ayant un SDRA en postoperatoire precoce d’une TEP. Patients et methodes Les patients (pts) inclus sont les adultes ayant beneficie d’une TEP de fevrier 2011 a janvier 2014 dans notre centre. Les donnees des pts ayant eu un SDRA precoce (criteres a j0 et j1) et ventiles plus de 7 jours, ont ete analysees. Sous VM (Vt 6 mL/kg, PP  2 O), la PEP reglee a 15 cmH 2 O etait diminuee par palier de 5 cm toute les 15 min jusqu’a 0, un gaz du sang etait preleve a chaque palier. La PEP optimale est celle associee a la meilleure PO 2 , en l’absence de consequences majeures hemodynamiques (chute de la pression arterielle systemique (PA) non reversible par une majoration de 50 % de la dose de vasopresseurs). Les donnees preoperatoires (catheterisme cardiaque droit (KTD), echographie cardiaque) et postoperatoires (PO 2 /FiO 2 , KTD, PA, vasopresseurs) ont ete recueillies, ainsi que l’etiologie du SDRA, le score radiologique, le score SOFA a j1 et j3 apres application de la PEP. Resultats Durant la periode etudiee 208 pts ont beneficie d’une TEP, compliquee d’un SDRA dans 15 % (31 pts) dont deux tiers en postoperatoire precoce (20 pts). Les pts etudies (11 femmes, 9 hommes) ont un âge moyen de 65 ± 11 ans, un CPC severe (valeur moyenne ± ecart-type de la PAP 49 ± 12 mmHg, du DC 4,2 ± 1,0 L/min, de la RVP 938 ± 323 dynes.s.cm −5  et dysfonction preoperatoire systolique du VD moyenne ou importante chez 90 % des pts). Les etiologies du SDRA sont un œdeme de reperfusion (77 %) et/ou une pneumopathie bacterienne (70 %). Selon les criteres definis, la PEP optimale etait de 15 cmH 2 O pour 12 pts, 10 cmH 2 O pour 7 pts et 5 cmH 2 O pour 1 pt. Durant le test de PEP, la FC et la PA sont non modifies. Le Tableau 1 presente l’evolution des parametres hemodynamiques et ventilatoires de j0 a j3 apres application de la PEP optimale. Les pts avec PEP 15 cmH 2 O avaient une dysfonction systolique preoperatoire du VD similaire a celle des pts avec PEP ≤ 10 cmH 2 O, et une fraction d’ejection preoperatoire du VG comparable (68 % et 58 % respectivement, p  = 0,07). Discussion L’application de niveau de PEP ≥ 10 permet l’amelioration de l’hematose en postoperatoire precoce de TEP pour CPC compliquee de SDRA, sans element de mauvaise tolerance hemodynamique, malgre la defaillance preoperatoire du VD.