Pustulose palmoplantaire unilatérale sous avélumab

Introduction L’avelumab est un inhibiteur de PD-L1 indique dans le carcinome de Merkel metastatique apres echec de la chimiotherapie. Il est actuellement en cours d’evaluation dans de multiples tumeurs. De rares cas de toxicite cutanee sont decrits chez moins de 10 % des patients : rash, xerose et prurit. Nous rapportons le premier cas de pustulose palmoplantaire unilaterale apparue sous avelumab. Observations Une patiente sans antecedent dermatologique consultait suite a l’apparition recente d’un placard pustuleux plantaire gauche. Elle etait traitee par avelumab en 1ere ligne pour un carcinome epidermoide bronchique metastatique pulmonaire et ganglionnaire mediastinal, stabilise sous traitement. Elle avait comme autres antecedents un accident ischemique transitoire, traite par clopidogrel. Elle signalait a 6 mois du debut de l’avelumab, un prurit diffus, puis a 10 mois, l’apparition d’un placard plantaire gauche erythemateux bien limite recouvert d’une vingtaine de pustules, avec bordure squameuse, de 7 × 7,5 cm sans amelioration sous emollients. Devant une suspicion de dermatophytie, un traitement par econazole etait applique pendant 4 mois sans efficacite. Les prelevements mycobacteriologiques restaient negatifs a deux reprises. La biopsie cutanee montrait un aspect de dermatose eczematiforme aspecifique. Dans l’hypothese d’une pustulose palmoplantaire inflammatoire possiblement aggravee par l’avelumab, elle recevait 2 mois de Diprosone® puis 5 mois de Diprolene®, sans efficacite. Une plaque similaire de la main droite apparaissait 16 mois plus tard. Amelioration moderee notee apres 3 mois de Daivobet® sous occlusion avec diminution de l’erytheme et quasi-disparition des pustules. L’avelumab, arrete recemment, etait poursuivi 41 mois au total jusqu’a progression tumorale avec persistance de la pustulose. Discussion Nous rapportons le premier cas de pustulose palmoplantaire sous anti-PD-L1. Un seul cas a ete rapporte sous nivolumab, precoce, bilateral, associe a un psoriasis cutane typique. De rares cas d’apparition ou de poussees de psoriasis ont ete rapportes sous avelumab (0,3 %). L’aspect clinique de notre patiente n’etait pas evocateur d’un psoriasis pustuleux palmoplantaire. Il pourrait donc s’agir d’une forme induite par l’anti-PD-L1. La physiopathologie des toxicites cutanees apres inhibition de PD-1/PD-L1 est mal comprise. Elles pourraient etre secondaires au ciblage aberrant d’antigenes dermiques par des lymphocytes T actives et a une possible reaction croisee contre la peau normale. La voie de signalisation Th1/Th17 pourrait etre impliquee et semble etayee par un cas de rash rapporte sous avelumab avec recidive ulterieure sous un autre anti-PD1. Conclusion Nous rapportons un premier cas de pustulose palmoplantaire unilaterale, lentement progressive, survenue apres 22 cures d’avelumab pour un cancer pulmonaire metastatique. Cette pustulose est probablement d’origine inflammatoire, possiblement induite par l’anti-PD-L1.