Myocardite fulminante induite par l’association ipilimumab–nivolumab : premier cas traité avec succès

Introduction La myocardite est un effet secondaire rare de l’immunotherapie, touchant moins de 1 % des patients, et favorisee par la combinaison ipilimumab–nivolumab. Jusqu’ici tous les cas rapportes ont ete d’evolution fatale. Observations Une femme de 35 ans etait traitee par ipilimumab et nivolumab en 1 e ligne pour un melanome localement avance stade IIIc non resecable de la region cervicale. Quinze jours apres la 1 e cure, elle a ete hospitalisee pour fievre et dyspnee stade II NYHA. L’examen clinique retrouvait seulement une tachycardie a 140/min. L’ECG montrait un bloc de branche droit et une elevation du segment ST. La troponine I etait augmentee a 210 μg/dL ( n n Discussion Notre cas est la 1 e myocardite fulminante resolutive, prouvant que cet effet secondaire est potentiellement reversible. L’existence de reponses prolongees a la combinaison ipilimumab–nivolumab, avec un taux de reponse eleve et une survie de 64 % a 2 ans, y compris en cas d’arret premature du traitement, justifie le recours a un traitement agressif en cas d’effet secondaire grave. Chez cette patiente, devant une presentation clinique aspecifique mais compatible avec une myocardite telle que precedemment decrite dans la litterature (dyspnee, tachycardie), le recours a un service de cardiologie de pointe avec un plateau technique adequat a permis la mise en place d’une assistance circulatoire par ECMO des la survenue de la defaillance cardiaque, 72 h apres l’arrivee. Le choix du traitement immunosuppresseur en cas de myocardite fulminante n’est pas codifie. Dans notre cas, la recuperation rapide apres administration du tacrolimus plaide pour l’effet de ce traitement mais nous ne pouvons exclure un effet retard ou combine des corticoides, Ig et EP. Conclusion Notre cas demontre que la myocardite fulminante est un effet rare et grave mais reversible, sous reserve d’une prise en charge rapide en milieu cardiologique specialise, avec recours, si necessaire, a une assistance circulatoire laissant le temps d’agir aux immunosuppresseurs dont la sequence reste encore a definir.