Infections compliquant l’immunothérapie par chimeric antigen receptor modified T cell (CAR-T) ciblant le CD19 : partage d’expérience française et nécessité d’un observatoire prospectif

Introduction Les traitements par CAR-T ont depuis peu une AMM dans les leucemies aigues lymphoblastiques refractaires (LAL) et les lymphomes B a diffus a grandes cellules en rechute/refractaire, et se developpent dans le myelome et certaines tumeurs solides. Ces therapies s’adressent actuellement a des sujets lourdement pretraites et immunodeprimes. De plus, l’injection de CAR-T se complique frequemment d’un syndrome de relargage cytokinique (CRS), proche d’un syndrome d’activation macrophagique dans les formes severes et necessitant la prescription d’immunomodulateurs comme le tocilizumab ou une corticotherapie. Materiels et methodes Nous rapportons les infections chez 9 cas de LAL B refractaire traites par CAR-T tisagenlecleucel (Kymriah®) dans notre centre depuis 07/2017. Resultats Sept/9 (78 %) etaient de sexe masculin, d’âge median 21 ans (18 a 30), atteints de LAL-B en rechute/refractaire, en mediane apres 2 lignes de traitement (1 a 6), dont 5/9 (56 %) en rechute d’une allogreffe de moelle, 5/9 (56 %) en aplasie pre-CAR-T. Trois (33 %) etaient colonises a BMR/BHR, 2 avaient un antecedent d’infection a Clostridium difficile, 1 d’aspergillose invasive (AI) possible. Apres l’injection de CAR-T, 2 ne sont jamais sortis d’aplasie, la mediane de sortie etant de 13 jours pour les 7 autres patients (0 a 20 j). Parmi les 7/9 (78 %) ayant eu un CRS, 6/7 (86 %) etaient de grade 2 ou plus avec un passage en reanimation dans 5/7 (71 %) cas, 3/7 (43 %) ont recu du tocilizumab, 4/7 (57 %) une corticotherapie. Sur le plan infectieux, ont ete documentes apres l’injection de CAR-T : une colite a Clostridium difficile, des bacteriemies a Klebsielle,Providencia,une infection de catheter a Staphylocoque haemolyticus, une AI pulmonaire probable, une infection invasive sinusienne mixte a alternaria et mucorale, une infection invasive fongique pulmonaire possible, des reactivations a CMV, adenovirus, une cystite hemorragique a BK virus et une infection respiratoire a rhinovirus. Parmi les 4/9 (44 %) patients decedes, 1 etait en echec, 2 avaient une rechute de leur LAL et 1 un CRS de grade 5. Conclusion Les CAR-T s’adressent actuellement a des patients tres immunodeprimes, en rechute de leur maladie, qui vont developper apres l’injection de CAR-T des reactivations virales, des septicemies et infections invasives fongiques parfois tres severes. Ces episodes infectieux constituent le diagnostic differentiel principal des CRS qui necessitent, dans leur forme grave, un traitement rapide par tocilizumab et une corticotherapie. La mise en place d’un observatoire infectieux parait necessaire afin de mieux apprehender l’incidence de ces evenements et de preciser les liens entre CRS et infection apres traitement par CAR-T.