Anticoagulants oraux directs et risque hémorragique digestif : prise en charge et prévention

La mise a disposition des anticoagulants oraux directs (AOD) est une avancee therapeutique importante dans la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) et de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE). Les AOD, anti-IIa pour le dabigatran et anti-Xa pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban, ont en commun d’avoir un delai et une duree d’action courts. En routine, aucun test d’hemostase n’est necessaire a la surveillance d’un traitement par AOD. Ces therapeutiques sont associees a un risque possiblement accru d’hemorragie digestive vs. les antivitamines K(RR 1,25). En cas d’hemorragie digestive, le traitement par AOD doit etre interrompu, l’heure de la derniere prise notee et la fonction renale evaluee. Le temps en « periode hypocoagulee » est, en l’absence d’insuffisance renale, de l’ordre de 24 h apres la derniere prise d’AOD. L’arrivee des antidotes, l’idarucizumab pour le dabigatran et l’andexanet pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban facilitera la gestion des situations d’urgence les plus severes. En cas d’intervention programmee, la necessite d’arreter l’AOD depend du geste envisage et de son risque hemorragique ainsi que de la fonction renale du patient. La realisation d’un geste endoscopique therapeutique sous traitement par AOD necessite un renforcement des strategies d’hemostase locale. La decision de reprise du traitement apres une hemorragie ou apres un geste a risque depend du risque thrombotique, du risque hemorragique et du geste qui a ete effectue. Les alternatives a la reprise de l’AOD doivent alors etre discutees avec le cardiologue.