Endocarditis infecciosa: Análisis de etiología, factores pronósticos y tratamiento, 1984-1992

Resulta evidente que la endocarditis infecciosa es una entidad con una alta tasa de mortalidad, y que en ocasiones puede acompanarse de graves secuelas. Si bien es cierto que su incidencia no es elevada (entre 10-60 casos por millon de personas-ano), y que no supone mas que un pequeno porcentaje de ingresos en un gran hospital. (1-2/1.000 ingresos), tambien lo es que va requerir periodos de hospitalizacion prolongada con un importante costo economico y un esfuerzo diagnostico y terapeutico considerable. Aunque es una enfermedad conocida desde muy antiguo, diversos factores han contribuido a introducir cambios en este proceso. El aumento de la patologia derivada de la adiccion a drogas por via parenteral, la realizacion en la practica medica de tecnicas diagnosticas o terapeuticas cada vez mas invasivas e inductoras de bacteriemia y el crecimiento de la cirugia cardiaca, asi como la mayor edad de la poblacion han supuesto importantes cambios en la etiologia, la localizacion y en los factores derivados del huesped. Asi mismo, los avances en el diagnostico microbiologico y mediante ultrasonidos, las nuevas tecnicas en cirugia cardiaca y la disponibilidad de nuevos antimicrobianos son factores que han contribuido sustancialmente a modificar el manejo y, consecuentemente, el pronostico (otrora ominoso) de esta entidad. Por estos motivos, nos planteamos el presente trabajo de investigacion cuyo objetivo general es analizar los aspectos epidemiologicos, clinicos, diagnosticos y pronosticos actuales de le endocarditis infecciosa. Para alcanzar dicha meta, nos hemos propuesto los siguientes objetivos concretos: 1. Conocer los aspectos epidemiologicos y demograficos de los enfermos con EI pertenecientes a nuestra area hospitalaria. 2. Estudiar el espectro clinico de la enfermedad. 3. Valorar la utilidad de las diversas tecnicas diagnosticas. 4. Analizar la evolucion del proceso teniendo en cuenta las medidas terapeuticas utilizadas y establecer factores pronosticos que puedan ser utiles para establecer el programa terapeutico (medico o quirurgico) de la EI. 5. Delimitar las pautas terapeuticas mas acertadas (teniendo siempre en cuenta la opcion quirurgica) y aquellos subgrupos que pudieran beneficiarse de tratamientos mas cortos. CONCLUSIONES 1. La endocarditis infecciosa es una entidad infrecuente en nuestro medio: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios en un ano. Su importancia radica no obstante en su alta mortalidad y sus graves secuelas. 2. La endocarditis infecciosa sobre valvula derecha representa el 50% de los casos de endocarditis infecciosa en la actualidad. El aumento del numero de casos es consecuencia del aumento de la patologia secundaria al uso de drogas por via parenteral. El descenso del numero de casos en los ultimos anos podria ser consecuencia del cambio en la ruta de administracion de la heroina. 3. La incidencia de endocarditis infecciosa izquierda esta en progresivo aumento debido al mayor numero de protesis valvulares y a las cada vez mas frecuentes manipulaciones nosocomiales, especialmente las de tipo vascular. 4. La endocarditis infecciosa derecha es un cuadro clinico de curso agudo y de neto predominio en pacientes ADVP. La fiebre alta y la sintomatologia respiratoria son sus sintomas fundamentales y Staphylococcus aureus su principal agente etiologico. 5. La presencia de imagenes redondeadas y multiples en la radiografia de torax en un paciente ADVP con fiebre alta, es altamente predictiva para el diagnostico de endocarditis infecciosa derecha. 6. La endocarditis infecciosa izquierda puede presentarse de manera aguda, subaguda o cronica. La forma mas frecuente es la subaguda, en pacientes con valvulopatia previa (especialmente la enfermedad reumatica) y Streptococcus grupo viridans como principal agente responsable. Su curso clinico viene determinado por la existencia de fracaso hemodinamico y por las complicaciones embolicas. 7. Los cocos grampositivos (S. aureus, S. grupo viridans y S. epidermidis) continuan siendo los principales agentes etiologicos de endocarditis infecciosa en sus diversas formas. Staphylococcus epidermidis es el principal germen aislado en la endocarditis infecciosa sobre valvula protesica. En los casos de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo debe investigarse siempre la infeccion valvular por Coxiella burnetii (fiebre Q cronica). 8. La ecocardiografia transtoracica presenta una alta rentabilidad diagnostica en la endocarditis infecciosa derecha. En la endocarditis infecciosa izquierda la utilidad de la ecografia transtoracica disminuye, especialmente en los pacientes con endocarditis sobre protesis metalica. 9. En la endocarditis infecciosa derecha existen claramente factores independientes relacionados con una mayor mortalidad, como la infeccion por el VIH en estadios avanzados, la existencia de fracaso renal agudo y el desarrollo de SDRA. 10. El fracaso renal agudo, el diametro de las vegetaciones mayor de 2 cms y la no desaparicion de la fiebre tras una semana de tratamiento antimicrobiano apropiado son factores predisponentes al fracaso del tratamiento medico en la endocarditis infecciosa derecha. 11. En la endocarditis infecciosa izquierda son factores asociados a la mortalidad: el shock septico, la existencia de arritmias agudas, la no desaparicion de la fiebre con tratamiento antimicrobiano apropiado y el retraso en la realizacion del tratamiento quirurgico. 12. La presencia de enfermedades inmunodepresoras concomitantes y la no desaparicion de la fiebre en la primera semana tras tratamiento antimicrobiano correcto, son factores predisponentes al fracaso del tratamiento medico en la endocarditis infecciosa izquierda. 13. La endocarditis infecciosa derecha es un cuadro con buena respuesta al tratamiento medico aun a pesar de un periodo febril prolongado. La opcion quirurgica en cambio, es fundamental en los casos de endocarditis por electroestimuladores en los que no ha podido retirarse el sistema en su totalidad. 14. El tratamiento quirurgico debe realizarse sin demora en los casos de endocarditis infecciosa izquierda con deterioro hemodinamico y sin respuesta al tratamiento medico.