Spécificités du sevrage ventilatoire du patient obèse en réanimation

Les comorbidites (bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension arterielle, diabete, coronaropathie et insuffisance cardiaque) plus frequentes chez les patients obeses, les changements physiologiques respiratoires comme la baisse de la compliance du systeme respiratoire, les atelectasies et l’hypoxemie liees a la diminution de CRF et la limitation de debit expiratoire, ainsi qu’une dysfonction diaphragmatique, contribuent aux difficultes et echecs de sevrage et d’extubation des patients obeses. La position demi-assise ou assise est un prerequis indispensable au sevrage de ces patients. Des explorations fonctionnelles respiratoires realisees au lit du patient peuvent aider a la gestion du sevrage : capacite vitale et pression inspiratoire maximale pour juger de la sevrabilite ; en cas de sevrage difficile, on prend les memes parametres et la pression expiratoire maximale comme prerequis avant d’envisager une extubation. Le mode AI-PEP est privilegie dans les sevrages difficiles. En raison de la triade atelectasie/shunt pulmonaire/hypoxemie et de la necessite de contrebalancer une PEP intrinseque, le sevrage de la PEP ne pourra etre que progressif. L’utilisation de la VNI prophylactique chez ces sujets diminue les echecs d’extubation et peut etre recommandee. Un impact sur la survie est observe chez certains obeses hypercapniques et la VNI prophylactique, pendant 48 h apres l’extubation, devrait etre systematique dans cette situation.