Découverte d’une insuffisance corticotrope chez des patients drépanocytaires hospitalisés pour crise vaso-occlusive et traités par morphine : un phénomène fréquent ?

Introduction La morphine est couramment utilisee dans la prise en charge hospitaliere de la crise vaso-occlusive (CVO) des patients atteints d’un syndrome drepanocytaire majeur (SDM) [1] . Des cas d’insuffisance corticotrope induite par la morphine ont ete rapportes par plusieurs auteurs, notamment en oncologie [2]  ; la morphine serait responsable d’un retrocontrole negatif au niveau hypothalamo-hypophysaire via l’activation de son recepteur μ [3] . L’impact potentiel de la morphine sur l’axe corticotrope au cours de la CVO chez le patient drepanocytaire n’est cependant pas connu. Nous rapportons ici notre experience et la decouverte d’une insuffisance corticotrope chez des patients drepanocytaires hospitalises pour CVO ou syndrome thoracique aigu (STA) et traites par morphine. Patients et methodes Cette etude exploratoire, prospective et monocentrique, a ete menee d’avril a decembre 2016. Ont ete inclus les patients adultes avec un SDM, hospitalises pour CVO ou STA et traites par morphine en intraveineux. Une 1re phase de l’etude a concerne des patients pour lesquels une hypotension (definie par une pression arterielle (PA) systolique  Resultats Vingt-sept patients, d’âge median 30 ans (18–43), suivis pour un SDM homozygote SS (25) ou heterozygote composite SC (2), hospitalises pour CVO (22) ou STA (5) ont ete inclus. Aucune exposition cortisonique prealable n’etait rapportee ; 6 patients avaient une hemochromatose post transfusionnelle sous traitement chelateur. Dans le groupe de patients hypotendus ( n  = 15 ; mediane PA 92/49 mmHg), 14 patients (93 %) avaient une insuffisance corticotrope (mediane cortisol 50 nmol/L, Q1–Q3 34–90 ; mediane ACTH 4,1 ng/L, Q1–Q3 2,2–7,9). Dans le groupe asymptomatique ( n  = 12 ; mediane PA 115/65 mmHg), une insuffisance corticotrope (mediane cortisol 51 nmol/L, Q1–Q3 40–75 ; mediane ACTH 7,3 ng/L, Q1–Q3 4,6–11,3) etait objectivee chez 4 patients (33 %). La consommation mediane de morphine au cours des 24 heures precedant le dosage hormonal etait de 58 mg [30–68] dans le groupe de patients hypotendus et de 35 mg [23–49] dans le groupe asymptomatique. Parmi les patients avec une insuffisance corticotrope ( n  = 18), le test de stimulation a l’ACTH, realise a distance de l’hospitalisation chez seulement 5 patients, etait normal et permettait l’arret de la supplementation en hydrocortisone ; l’IRM hypophysaire, realisee chez 4 patients, etait sans anomalie decrite. Conclusion Dans cette etude preliminaire, nous avons objective une insuffisance corticotrope chez un nombre important de patients drepanocytaires traites par morphine lors d’une CVO ou d’un STA, et ce meme chez des patients sans signe clinique apparent d’insuffisance corticotrope. Ces donnees devront etre confirmees et precisees au travers d’une etude prospective cas/temoin portant sur un grand nombre de patients et l’impact d’un traitement substitutif par hydrocortisone sur l’evolution (duree, intensite) de la CVO devra etre evalue.