Manifestations cutanées d'un syndrome de restauration immune au cours d'une tuberculose traitée

Introduction. Le syndrome de restauration immune a ete decrit pour la premiere fois en 1998 pour des infections a Mycobacterium avium. Nous rapportons un cas au cours d'une probable tuberculose traitee. Observation. Un homme de 42 ans seropositif pour le virus de l'immunodeficience humaine (VIH) etait hospitalise pour toux, fievre, sueurs nocturnes et alteration de l'etat general. La charge virale etait a 127 200 copies/ml, les CD4 a 199/ml. Une tritherapie antituberculeuse etait instauree devant un contage tuberculeux recent, une intradermo-reaction a la tuberculine a 15 mm et un nodule du lobe superieur droit sur le scanner thoracique. La recherche de bacille de Koch etait negative. L'apyrexie etait obtenue au troisieme jour du traitement. Une tritherapie antiretrovirale etait debutee a J11 (zidovudine, lamivudine, indinavir). 33 jours apres son instauration apparaissaient une fievre et des nodules dermohypodermiques ulceres. La biopsie montrait des granulomes tuberculoides (coloration de Ziehl negative). La charge virale etait alors inferieure a 200 copies/ml, les CD4 a 497/ml. Les lesions cutanees et la fievre disparaissaient spontanement sans modification du traitement. Discussion. Le syndrome de restauration immune apparait lors de l'instauration d'un traitement antiretroviral, chez des malades a un stade avance de l'infection par le VIH et sans traitement prophylactique contre les mycobacteries atypiques. L'observation rapportee se rapproche des observations initiales mais presente plusieurs particularites : le bacille de Koch est tres probablement en cause ; la faible immunodepression initiale et la tritherapie antituberculeuse avant l'institution du traitement antiretroviral sont en faveur d'un double mecanisme (lyse bacterienne et restauration immune) responsable des manifestations cutanees. Il est important de surveiller les malades lors de l'institution d'un traitement antiretroviral, les infections opportunistes pouvant etre revelees ou aggravees par la restauration de l'immunite.