Révision des recommandations françaises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori (sans références bibliographiques)

Les ulceres duodenaux et gastriques sont des indications formelles de la recherche et de l’eradication de H. pylori. L’eradication de H. pylori favorise la cicatrisation et previent la recidive des ulceres qu’ils aient ete hemorragiques ou non. L’eradication de H. pylori fait partie de la prise en charge initiale de tous les lymphomes gastriques du MALT. Elle peut suffire a obtenir une remission durable particulierement en cas de lesion localisee (stade I de la classification de Ann Arbor) et d’absence de la translocation t(11;18). La recherche et l’eradication de H. pylori sont justifiees chez les patients ayant une endoscopie pour dyspepsie meme en l’absence de lesion visible. Chez des patients issus d’une population a forte prevalence (> 50 %) sans facteurs de risque d’ulcere (antecedents, âge, prise d’AINS) et de cancer gastrique, la strategie qui consiste a tester la presence de H. pylori et eradiquer la bacterie sans endoscopie prealable reste une option possible. Dans un pays comme la France a faible prevalence de l’infection et avec un haut niveau de resistance de H. pylori aux antibiotiques, l’exploration endoscopique doit-etre envisagee en premiere intention. L’eradication de H. pylori n’est pas un traitement du reflux gastro-œsophagien. Les indications de recherche et de traitement de l’infection a H. pylori ne sont pas modifiees par la presence d’un reflux gastro-œsophagien. L’eradication peut etre envisagee en cas de traitement par IPP au long cours pour reduire la progression de l’atrophie et de la metaplasie intestinale. La recherche et l’eradication de H. pylori sont recommandees avant de commencer un traitement par AINS, particulierement en cas de traitement prolonge. La recherche et l’eradication de H. pylori sont recommandees en cas de prise d’AINS ou d’aspirine a faible dose chez des patients ayant eu un ulcere complique ou non. L’eradication ne dispense pas d’un traitement par IPP en cas de facteur de risque associe. Une infection par H. pylori doit etre cherchee et traitee chez les patients ayant une anemie par carence en fer sans cause retrouvee, une carence en vitamine B12, un purpura thrombopenique chronique idiopathique. L’infection par H. pylori doit etre recherchee et traitee chez les patients ayant des antecedents familiaux de cancer gastrique au premier degre, une mutation des genes de reparation de l’ADN (HNPCC), des lesions pre-neoplasiques : atrophie avec ou sans metaplasie intestinale ayant eu une resection localisee d’un cancer gastrique, un traitement au long cours (au moins 6 mois) par antisecretoires gastriques (IPP). La prevention du cancer gastrique justifie le depistage et le traitement de l’infection de H. pylori par une endoscopie digestive avant une chirurgie bariatrique par by-pass gastrique. La presence des lesions preneoplasiques gastriques severes ou diffuses doit faire preferer un montage chirurgical n’isolant pas la cavite gastrique. Le test rapide a l’urease est utilisable pour un diagnostic rapide de l’infection a H. pylori. Sa negativite n’exclut pas une infection. Le test n’est pas recommande pour le controle de l’eradication et chez les patients traites par IPP ou antibiotiques. L’examen histologique permet d’evaluer les lesions de la muqueuse et de detecter l’infection par H. pylori. Si une gastroscopie est realisee, un minimum de cinq biopsies est necessaire pour le diagnostic de l’infection et des lesions histologiques : une de l’angle de la petite courbure, deux du corps gastrique (petite et grande courbure), deux de l’antre (petite et grande courbure). La culture de H. pylori avec etude de la sensibilite aux antibiotiques est recommandee chaque fois que possible et particulierement apres echec d’un traitement d’eradication. L’amplification genique est une alternative a la culture avec antibiogramme. Cette technique doit etre developpee. La serologie ne permet pas de controler l’eradication et ne peut etre utilisee seule pour le diagnostic initial. La serologie est particulierement recommandee dans les situations ou les autres tests sont mis en defaut : ulcere hemorragique, atrophie glandulaire, lymphome du MALT, utilisation recente d’antibiotiques ou d’IPP. Le test respiratoire a l’uree marquee au 13C est utilisable pour le diagnostic et est fortement recommande pour le controle de l’eradication, sous reserve de sa realisation au moins 4 semaines apres l’arret des antibiotiques et au moins deux semaines apres l’arret d’un traitement par IPP. La recherche d’antigenes bacteriens par tests monoclonaux est recommandee pour le diagnostic et le controle de l’eradication, si le test respiratoire n’est pas realisable. Lorsqu’une endoscopie est necessaire, la recherche de H. pylori et l’etude de sa resistance aux antibiotiques sont recommandees. L’infection doit etre prouvee par culture ou l’association de l’histologie avec le test a l’urease rapide. La tritherapie a base de clarithromycine ne doit plus etre prescrite en traitement probabiliste de premiere ligne en France. La therapie sequentielle doit etre recommandee en premiere ligne en France. Sous reserve de son approbation par les autorites de sante francaises, l’antibiotherapie probabiliste par une quadritherapie associant IPP, tetracycline, metronidazole et bismuth est l’alternative la plus interessante particulierement chez les patients allergiques aux beta-lactamines ou ayant recu precedemment des macrolides quelle qu’en soit l’indication. Le controle de l’eradication doit etre systematique apres 4 semaines d’arret de l’antibiotherapie et 15 jours d’arret des IPP. Apres un echec d’eradication de H. pylori et en absence de l’isolement de la souche, les antibiotiques deja employes dans les precedentes associations therapeutiques ne doivent pas etre reutilises. Chez les patients n’ayant pas precedemment recu de clarithromycine, le traitement sequentiel doit etre propose. Chez les patients ayant recu de la clarithromycine, la quadritherapie associant IPP, tetracycline, metronidazole et bismuth est une alternative, sous reserve de son approbation par les autorites de sante francaise. Apres un echec d’eradication la determination par des techniques de PCR des mutations bacteriennes associees aux resistances pour la clarithromycine et pour la levofloxacine est une autre alternative permettant de prescrire une tritherapie orientee. Apres deux echecs d’eradication, la pratique d’une endoscopie pour isolement et antibiogramme de la souche est indispensable pour orienter un nouveau traitement.