Undersøkelse av uønsket hendelse på laboratoriet i Hagbard Line-huset, Universitetet i Stavanger, 16. januar 2018

16.januar. 2018 oppstod en mindre eksplosjon ved Universitetet i Stavanger (UiS) som folge av et kjemiforsok. To av elevene ved St. Olav videregaende skole hadde som oppgave i kurset pa forskerlinjen a lage en finale pa konkurransen der de laget ulike fjernstyrte bater. Finalen var en salutt som skulle gi et kraftig smell og deretter brenne opp et pappflagg. Forsoket var del av utviklingen av salutten og kjemikaliene som ble benyttet var: kaliumklorat, sukker (glukose), strontiumnitrat og rodt fosfor. Faglaerer UiS blandet stoffene sammen, en spatel av hvert stoff. Ved forsiktig omroring av kjemikaliene eksploderer blandingen. Det antennes ogsa en blanding av kaliumklorat og sukker som star ferdigblandet i en glasskrukke pa arbeidsbenken. Eksplosjonen blir beskrevet som hoylytt, og det oppstod en trykkbolge som kunne foles av elever til ca. midt i biologilaben. Denne rapporten har som formal a bidra til laering fra hendelsen. Undersokelsesgruppen har sett pa bade bakenforliggende og utlosende arsaker til hendelsen, samt beredskapen som ble satt i gang umiddelbart etter hendelsen. Gjennom intervjuer med involverte parter fra hendelsen og ansatte ved UiS og St. Olav videregaende skole, samt gjennomgang av en rekke dokumenter, har undersokelsesgruppen fatt innblikk i HMS-prosedyrer og arbeidspraksis. Eksplosjonen skjedde i kurset, TN 102, som er et fag i regi av Skolelaboratoriet ved UiS formelt underlagt Institutt for kjemi, biovitenskap og miljoteknologi (IKBM). Forelesningene holdes i biologilaben K-003 til Institutt for  runnskolelaererutdanning, idrett og spesialpedagogikk (IGIS pa Humanistisk fakultet), Hagbard Line-huset. Denne organiseringen av kurset har fort til usikkerhet om tilhorighet, samt formelt og uformelt ansvar for aktivitetene. Vi fant ogsa uklarhet om status til kurset, hvorvidt elevene fra St. Olav skal oppfattes som studenter ved UiS og hvordan samvirket mellom institusjonene skal ivaretas. Siden faglaerer UiS er alene om kurset har faglaerer fatt fritt spillerom i organiseringen av kursaktivitetene, uten verken faglig eller HMS-relatert diskusjon om disse aktivitetene. Datamaterialet viser at det er liten kunnskap om kurset utover faglaerer som er direkte involvert. Faglaerer synes a vaere fristilt ansvarlige personer beskrevet i HMS-handboken, og har i stor grad basert sitt arbeid pa erfaringsbasert kunnskap. Laboratorieforsoket ble ikke oppfattet som et kjemiforsok, men var mer en demonstrasjon gjort i veldig uheldige omgivelser. Undersokelsen har vist mangelfull kunnskap om sikkerhetsutfordringene med de kjemiske stoffene som var i bruk. Formaliserte verktoy far stadig storre plass pa UiS. I de ordinaere programmene og aktivitetene pa Institutt for IKBM ga instituttleder inntrykk av at laboratoriesikkerhet var en integrert del av arbeidet, samtidig som instituttet arbeider for a bedre praksisen. I kurset TN 102 hadde verken elever, faglaerer St. Olav og faglaerer UiS kjennskap til HMSveilederen som gjelder for IKBM, og hvilke krav den stiller for a arbeide med kjemiske forsok. HMS-handboken «Lab Safety» er et lovende verktoy, men synes a ha alt for liten plass blant personellet dekket av var undersokelse. IGIS og IKBM har ikke koordinert sine HMS-veiledere for laboratorieaktiviteter. Vi vil hevde at denne hendelsen viser en betydelig segregering av praksiser ved UiS, hvor arbeidet som skjer mot elever og faglaerere pa St. Olav lever sitt liv, mens HMS-arbeidet i linjen lever et helt annet liv. Det er en avstand mellom institutter og fakulteter pa UiS. Samvirkeforstaelsen synes a vaere mangelfull hos alle parter. Det er ikke tilstrekkelig a ha de nodvendige planer og andre dokumenter pa plass, samt vernerunder og revisjoner, sa lenge ikke ansatte kjenner til, eller av andre grunner ikke folger, de direktiver og instrukser som er pa plass. Ovrige verktoy i HMS-arbeidet har hatt liten effekt og kan ikke spores til aktivitetene vi har studert. Ledelsen har en reaktiv «compliance-drevet» sikkerhetstenkning. Det er en overdreven tiltro til at alle ansatte kjenner til hva som forventes mht sikkerhets- og beredskapsarbeid, bare det er dokumentert et sted. Beredskap handler om at medarbeidere kjenner til og agerer fornuftig nar en uonsket hendelse inntreffer slik at konsekvensene av hendelsen blir minst mulig for mennesker, miljo, materiell og omdomme. Faglaererne gjorde en umiddelbar innsats utover det somkunne forventes i hendelsen og beredskapsarbeidet. Evakuering skjedde imidlertid gjennom royk, og nodutgangen ble ikke benyttet, mens det enda var stor usikkerhet om toksisk innhold i royken. Statsbygg avlyste forst brannvesenet, for etterpa a kalle pa dem nar de sa at roykutviklingen var sapass omfattende. Nar hendelsen forst hadde skjedd, fungerte ikke varslingsrutinene ved UiS. Beredskapskoordinator ved UiS ble varslet tilfeldig, og varslet videre ansatte ved TN, men disse hadde ingen aktiv rolle i de tidlige fasene av hendelsen. Hendelsen ble heller ikke registrert som en potensielt alvorlig hendelse til monitorering i CIM. En slik registrering kunne gitt nodvendig informasjon slik at universitetsledelsen fortlopende kunne holdt seg oppdatert om utviklingen i hendelsen.  St. Olav handlet svaert raskt og fulgte opp elevene pa en god mate. I vare undersokelser har vi ikke kunnet peke pa manglende tekniske hjelpemidler som utlosende for hendelsen, eventuelt som kunne forhindre at hendelsen fikk inntreffe.Kjemiforsoket horte ikke hjemme pa biologilaboratoriet, og den generelle bruken av biologilaboratoriet kan diskuteres. Manglende verneutstyr pa laboratoriet er en apenbar svakhet som vi forutsetter rettes opp. Vi advarer mot at det far utbre seg en holdning om at hendelsen var en liten hendelse som undersokelsesgruppen «blaser unodvendig opp». Hendelsen er et veldig godt utgangspunkt for selvrefleksjon i mange miljoer, ogsa utover de institusjonene som var involvert. Varig skade pa elever eller ansatte, i form av odelagte sanser, lemmer eller tap av liv, er en krise for UiS. Noen endrede betingelser i hendelsen kunne gitt en krise ved UiS. Ved SEROS underviser og forsker vi pa store og mindre kriser. Et fellestrekk er at involverte organisasjoner og personer har fatt mange signaler om svekkede sikkerhetsmarginer lenge for krisen inntreffer, men organisasjonene og personene har ikke hatt evnen til a gjore noe. Vi haper at handlekraften er storre ved UiS. Det er alvorlig at elever med svaert liten praktisk erfaring, som kommer fra en sterkt regelbundet institusjon, skal mote et UiS som fremstar som et sted hvor forskning, utvikling og kreativitet blir fremstilt som vilkarlig testing.  Undersokelsesgruppen har fremmet syv tilradninger, som er naermere beskrevet i kapittel 5.