Papel de la ecocardiografía en la selección de los pacientes que responden a la terapia de resincronización cardiaca tras el estudio PROSPECT

Full English text available from: www.revespcardiol.org La terapia de resincronizacion cardiaca (TRC) es un tratamiento establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca sistolica avanzada y retraso de la conduccion electrica. En estos pacientes, la TRC puede producir una mejoria de los sintomas, de la tolerancia al ejercicio, de la funcion ventricular izquierda y del pronostico1. La actualizacion de 2008 de las Guias Europeas de TRC recomienda la TRC como tratamiento de clase 1 para los pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA), a pesar de la aplicacion de un tratamiento medico maximo, que presentan dilatacion ventricular izquierda y disfuncion sistolica, complejos QRS anchos en el ECG de superficie y que estan en ritmo sinusal2. Las recomendaciones de las guias reflejan los amplios criterios de inclusion utilizados en los ensayos en los que se ha demostrado el efecto beneficioso de la TRC1-5. Sin embargo, en algunos pacientes a los que se aplica la TRC, la situacion clinica se mantiene inalterada y no se produce un remodelado inverso del ventriculo izquierdo4. La identificacion a priori de los pacientes que no mejoraran tras la TRC haria posible evitar el uso de implantes y riesgos innecesarios en los pacientes en quienes es improbable obtener un efecto favorable. Ademas, tambien aumentaria enormemente la relacion coste-efectividad del tratamiento. Por lo tanto, el perfeccionamiento de los criterios de seleccion de pacientes para la TRC constituye un objetivo de investigacion de gran interes. Despues de que estudios independientes de diversos centros propusieran las determinaciones de la disincronia mecanica en la electrocardiografia como instrumentos utiles para identificar a los pacientes con respuesta a la TRC, se diseno el ensayo Predictors of Response to CRT (PROSPECT) para investigar, de manera prospectiva y en un contexto multicentrico, la capacidad de estos parametros para predecir la respuesta a la TRC6. El ensayo llego a la conclusion de que, si bien muchos parametros ecocardiograficos de disincronia presentan una relacion significativa con los resultados, ninguno de ellos per se permite distinguir a los pacientes con respuesta de los pacientes sin respuesta con la exactitud suficiente para afectar al proceso de toma de decisiones clinicas. La cuestion que se plantea es la siguiente: ?cual es el papel actual de la ecografia cardiaca en la seleccion de los pacientes que responden a la TRC? La respuesta no es dificil pero, en primer lugar, es de capital importancia apreciar que en la literatura se encuentran varias definiciones de respuesta a la TRC y que el mismo indice de disincronia puede estar o no asociado al resultado obtenido tras la TRC segun la definicion que se emplee. En segundo lugar, necesitamos disponer de una interpretacion no sesgada de los resultados del PROSPECT para apreciar sus limitaciones antes de intentar avanzar mas. Por ultimo, no se producira ningun avance real si no tenemos en cuenta los multiples factores que influyen en la respuesta a la TRC.