Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie

Resume Dans les cancers du haut rectum, l'exerese du mesorectum se fait de facon extrafasciale, toujours en dehors du fascia recti, et la section se fait 5 cm sous le pole inferieur de la tumeur. Pour les cancers du bas rectum, la resection comporte une exerese extrafasciale de tout le mesorectum et une section du rectum 2 cm sous le bord inferieur de la tumeur, distance mesuree en salle d'operation sur la piece operatoire fraiche. Les cancers dont le pole inferieur est trop proche du canal anal (cancers de la jonction anorectale) et a plus forte raison ceux qui envahissent l'appareil sphincterien imposent une amputation abdominoperineale. Quelques cas selectionnes de lesions de la jonction anorectale, pris en charge par des centres specialises, peuvent relever d'un traitement conservateur avec resection intersphincterienne et anastomose coloanale. Schematiquement, et selon le siege de la tumeur, on decrit quatre techniques differentes de proctectomie avec conservation du sphincter anal : la proctectomie partielle avec exerese partielle du mesorectum suivie d'une anastomose colorectale haute manuelle ou mecanique ; la proctectomie partielle avec exerese totale du mesorectum suivie si le moignon rectal mesure plus de 2 cm d'une anastomose colorectale basse et si le moignon rectal mesure moins de 2 cm d'une anastomose mecanique colo-sus-anale avec reservoir colique ; la proctectomie totale avec exerese totale du mesorectum suivie d'une anastomose coloanale manuelle et ses variantes, sur reservoir, faite par voie perineale ; une nouvelle technique, adaptee de celle de Babcock, qui associe la proctectomie totale et la descente du colon a travers l'anus suivie, 5 jours plus tard, d'une resection du colon abaisse et d'une veritable anastomose manuelle coloanale directe par voie perineale. L'amputation abdominoperineale du rectum ajoute l'exerese du canal anal et de l'appareil sphincterien suivie d'une colostomie definitive. Certains points lui sont particuliers : elle ne necessite pas de decrochement de l'angle gauche ; on peut preserver, chez les sujets âges notamment, le pedicule sigmoidien ou sa premiere branche ; il est classique de lui associer une epiplooplastie pediculee sur les vaisseaux gastroepiploiques gauches. La cœlioscopie peut s'appliquer a toutes ces techniques. Elles peuvent aussi etre commencees par cœlioscopie puis converties par laparotomie, soit de principe, notamment si l'operation se prolonge, soit de necessite devant une difficulte technique, un defaut d'exposition ou un doute sur la qualite des marges laterales. L'amputation abdominoperineale une tres bonne indication d'approche cœlioscopique car la seule incision est celle de la stomie, l'exteriorisation de la piece pouvant se faire par le perinee.