The handling of uncertainty in economic evaluations of health care strategies

Position du probleme : Depuis quelques annees, le developpement d'evaluations economiques de type prospectif associees a des essais cliniques randomises et controles fournit des donnees medicales et economiques qui permettent un traitement statistique de l'incertitude. Pour comparer des strategies medicales alternatives dans les analyses de type cout-efficacite, la statistique d'interet correspond au ratio cout-efficacite incremental. Dans cet article, pour prendre en compte l'incertitude de l'estimation de ce ratio, nous nous interessons a la construction de regions de confiance de ce parametre, qui pose des problemes lorsque le denominateur s'approche de zero. Nos objectifs sont de realiser une analyse critique des differentes methodes d'estimation qui peuvent etre mises en oeuvre et d'examiner l'application qui peut en etre faite a la decision economique. Methodes : Deux types de methodes existent : les methodes basees sur la densite du ratio estime (methode de Taylor, methodes Bootstrap parametriques et non parametriques de type percentile, percentile-t et methode a biais corrige et accelere) et celles basees sur la densite bivariee du couple de variables : difference des couts moyens, difference des effets moyens (methode de la "boite", methode de l'ellipse et methode de Fieller). Resultats : Nous verrons que les methodes basees sur la densite du ratio deviennent instables voire inapplicables lorsque la difference des effets moyens s'approche statistiquement de zero. Or, en pratique, les donnees ont souvent cette configuration et nous donnerons un exemple d'evaluation economique a titre illustratif Il est donc interessant de recourir aux methodes basees sur la densite bivariee du couple. Par ailleurs, pour que la decision medico-economique soit possible, il faut que la region de confiance obtenue soit un simple secteur de confiance oriente a cause du probleme de la "decision miroir". Conclusion : La prise en compte de l'incertitude dans les evaluations medico-economiques est indispensable mais la construction de regions de confiance non orientees du ratio cout-efficacite incremental est inadapte comme outil d'aide a la decision.