Diabète sous immunothérapie : un diagnostic à ne pas manquer

Introduction Les immunotherapies ont ameliore la survie globale des patients atteints de melanome metastatique. Ces traitements generent des manifestations auto-immunes, notamment endocrinologiques. Nous rapportons un cas de diabete survenu sous pembrolizumab revele par un coma acidocetosique. Observations Une femme de 45 ans etait amenee aux urgences en 2015 pour coma acidocetosique. Elle presentait un melanome sous-mammaire droit decouvert en 2013, d’indice de Breslow 8 mm, ulcere, BRAF mute, complique de metastases cutanees, ganglionnaires, hepatiques, pulmonaires, osseuses, spleniques et cerebrales. Elle avait beneficie de multiples lignes de traitement systemique : une combinaison anti-RAF et anti-MEK et 4 cures d’immunotherapie par anti-CTLA4. Une 3 e ligne de traitement par anti-PD1 de type pembrolizumab etait debutee en 2014 avec une bonne tolerance initiale. Apres 17 injections de pembrolizumab, la patiente presentait un coma acidocetosique associe a un choc hypovolemique et complique d’une crise convulsive generalisee. Le pronostic vital etant engage, la patiente etait hospitalisee en reanimation. La glycemie initiale etait a 10,8 g/L. Le dosage du C-peptide, des anticorps specifiques du diabete auto-immun (anti-GAD, anti-ilots, anti-insuline, anti-IA2 et anti-ZnT8) etaient negatifs au moment du diagnostic, a 6 mois et a 1 an. Toutefois, la patiente presentait un haplotype HLA DR4/DQ8 predisposant au diabete de type 1 auto-immun. Une insulinotherapie basal-bolus etait instauree, avec un equilibre correct du diabete. Le pembrolizumab etait reintroduit. La patiente est restee diabetique jusqu’a son deces, survenu fin 2016 des suites de l’evolution de son melanome. Discussion Les anti-PD1 ont ameliore la survie des patients atteints de melanome metastatique, avec une qualite de vie superieure aux chimiotherapies classiques. Cependant, ces traitements generent des complications auto-immunes pour lesquelles le pronostic vital peut etre engage. Une cinquantaine de cas de diabete induit par anti-PD1 sont decrits, parfois reveles par une acidocetose liee a une insulinopenie. Ce phenomene reste rare avec une prevalence inferieure a 1 %. La plupart de ces patients presentent un typage HLA predisposant pour le diabete auto-immun et des antecedents auto-immuns. A notre connaissance, un seul cas de diabete immunomedie sous anti-PD1 a pu etre sevre en insuline apres arret de l’immunotherapie. Les anticorps anti-PD1 semblent donc siderer de maniere permanente les cellules β. L’originalite de notre observation tient notamment a la severite de son mode de revelation. Il est egalement a noter l’absence d’anticorps specifiques du diabete auto-immun et l’absence d’antecedent d’auto-immunite. Conclusion Les effets secondaires auto-immuns des immunotherapies peuvent etre severes. Le dermatologue doit savoir rechercher les signes cardinaux du diabete et realiser un dosage systematique de la glycemie a jeun chez les patients sous anti-PD1.