Tumeurs malignes osseuses du genou : exérèse et reconstruction

Resume Le femur distal et le tibial proximal representent la localisation preferentielle des tumeurs primitives malignes des os, et notamment de l'osteosarcome de l'adolescent. La prothese totale de genou de reconstruction est la technique de reference lorsque la tumeur se propage jusqu'a l'epiphyse, est agressive et extracompartimentale. On utilise une prothese totale contrainte, de preference « pressfit » cimentee, dont les tiges centromedullaires longues prennent appui dans l'isthme du cote sain. L'articulation est une charniere, rotatoire ou non. Lorsque l'atteinte est femorale et qu'il n'y a pas d'envahissement articulaire, il faut particulierement veiller, en cas d'excision subtotale du quadriceps, a reconstruire un appareil extenseur par transfert des ischiojambiers. La chirurgie est habituellement menee par voie anteromediale, permettant le controle premier du pedicule vasculonerveux. Pour les tumeurs tibiales, une attention particuliere doit etre portee aux parties molles, tant pour la couverture de la prothese en avant (realisee par un lambeau de gastrocnemien medial) que pour la cinematisation de l'appareil extenseur. Si une partie du ligament patellaire a pu etre conservee, elle est suturee sur le tendon du biceps apres un double transfert de la fibula osteotomisee et du gastrocnemien medial. Si le ligament patellaire est entierement excise, une prothese composite (avec une allogreffe) combinee (l'allogreffe est osseuse et tendineuse) est utilisee, permettant de reinserer l'appareil extenseur du patient sur l'appareil extenseur de l'allogreffe. En cas d'envahissement articulaire, une arthrectomie est necessaire, reconstruite par une prothese totale composite avec allogreffe d'appareil extenseur. Le recul actuel de pres de deux decennies sur ces protheses de reconstruction permet d'affirmer leur longevite et la qualite de leurs resultats fonctionnels apres reconstruction de l'appareil extenseur, et permet de proposer cette therapeutique, meme chez le sujet jeune et actif. Une reconstruction biologique est recommandee dans les cas ou l'epiphyse et l'articulation sont preservees (chondrosarcomes, osteosarcomes limites a la metaphyse). S'il s'agit d'une tumeur femorale, la reconstruction se fait par une fibula vascularisee placee en medial, avec une allogreffe de complement laterale. L'osteosynthese est faite par une lame-plaque. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur tibiale, une allogreffe maintenue par un clou verrouille se revele une solution efficace. Les arthrodeses sont maintenant restreintes a des cas peu frequents : sujet tres sportif ou travail astreignant, risques infectieux majeurs : elles sont realisees a l'aide d'une fibula vascularisee retournee. Les orientations therapeutiques actuelles se caracterisent par une rarefaction des arthrodeses, tandis que les protheses ont prouve leur longevite et leur fonctionnalite. Les therapeutiques biologiques sont recommandees en raison de leur longevite a chaque fois qu'elles sont compatibles avec une excision carcinologique satisfaisante. Cette chirurgie d'exerese et de reconstruction donne des resultats oncologiques et fonctionnels interessants, mais au prix d'interventions complexes comportant de frequentes reprises. Elle ne doit etre entreprise que par des equipes familiarisees avec les protheses de reprise, la pratique de lambeaux et maitrisant les transferts osseux vascularises.