Spondylolisthésis de haut grade chez l’enfant : le concept de la double instabilité et son corollaire la vis sacrolombaire sur mesure

Resume Objectif Description d’une nouvelle procedure chirurgicale permettant la realisation d’une arthrodese circonferentielle et une fixation trans-sacrolombaire par l’intermediaire d’une vis sur mesure. Patients et methodes Sept patients âges de 13 a 18 ans ont ete operes selon cette technique (âge moyen 15 ans). L’ensemble des patients etait porteur d’un spondylolisthesis de haut grade (stade III et IV de Meyerding). Il y avait cinq filles et deux garcons. A chaque fois, l’approche fut uniquement posterieure. L’arc posterieur de L5 etait entierement enleve, puis une laminectomie sacree jusqu’en S2 etait realisee. Les racines S2 et S3 etaient prudemment dissequees et relevees. Une broche etait ensuite placee medialement au travers des vertebres du bord posterieur de S2 jusqu’au coin anterosuperieur de L5. Un controle scopique peroperatoire permettait d’assurer la bonne position de la broche. La vis sur mesure, d’un diametre de 10 mm etait ensuite introduite en utilisant la broche comme guide. La fixation de la vis se faisait ensuite par la mise en place d’un bouchon specifique de diametre plus important permettant de realiser une compression de l’ensemble. Une fois la fixation effectuee, le dome sacre etait retiree et une fusion intersomatique etait realisee (greffe tricorticospongieuse de chaque cote de la vis). Il etait ensuite effectue une fusion posterolaterale bilaterale additionnelle. En postoperatoire, un corset hemiculotte etait prescrit pendant trois mois, suivi du port d’un lombostat pendant trois mois. Resultats Une complication neurologique a ete notee. Une breche durale fut realisee durant la dissection et a necessite une simple reparation. Tous les patients ont ete leves au cinquieme jour postoperatoire avec reprise de la marche. Un corset hemiculotte postoperatoire a ete porte pendant quatre mois pour quatre patients et pendant deux mois pour les trois derniers. Au dernier recul, aucun des patients ne presentait de symptomes douloureux residuels. Discussion Chez les enfants porteurs d’un spondylolisthesis de haut grade, le rachis lombaire s’adapte aux nouvelles conditions mecaniques. Le principal but du traitement est donc d’obtenir une fusion solide. Notre philosophie de traitement repose sur le concept de la double instabilite. Pour nous, il existe une instabilite generale responsable de la survenue du spondylolisthesis qu’il faut respecter en ne cherchant pas a corriger le glissement au-dela de ce qui peut etre obtenu sur table operatoire en relâchement musculaire complet et une autre instabilite, locoregionale, qu’il faut neutraliser, le temps d’obtenir une fusion circonferentielle. Cette vis sur mesure, de calibre 10 mm, a demontre son efficacite dans la neutralisation des contraintes mecaniques pendant le delai necessaire a l’obtention de cette arthrodese circonferentielle, par une approche posterieure unique, evitant ainsi les risques inherents a un abord anterieur. Les resultats a distance mettent en evidence que la posture preoperatoire n’a pas un determinisme purement mecanique chez l’enfant et chez l’adolescent mais que cette posture repond en grande partie a une recherche d’antalgie. Niveau de preuve IV etude retrospective.