Evaluation des pratiques cliniques dans la maladie rénale chronique – apport des études observationnelles

La maladie renale chronique (MRC) affecte environ 10% de la population adulte et est associee a un risque eleve de progression vers l’insuffisance renale terminale (IRT), d’evenements cardiovasculaires et de deces precoce. Des mesures sont recommandees pour prevenir la progression et les complications de la MRC, mais elles sont souvent basees sur un niveau de preuve faible ou sur la seule opinion d’experts. Dans cette these, nous avons utilise des donnees observationnelles pour evaluer les pratiques cliniques dans deux domaines cles de la MRC : les abords arterioveineux (AV) en hemodialyse et le controle de l’hypertension arterielle (HTA) dans la MRC non terminale. Avec le registre national REIN des traitements de suppleance de l'IRT, nous avons montre que seuls 56% des 53 092 patients adultes incidents en hemodialyse de 2005 a 2013 avaient une voie d’abord AV (fistule ou pontage) creee, telle que recommandee, avant le demarrage de la dialyse, dont 16% etaient non fonctionnelles, necessitant l'utilisation d'un catheter associe a une sur-mortalite. La conversion en abord AV fonctionnel etait associee a un meilleur pronostic, mais concernait dans les trois premieres annees de dialyse moins de deux patients sur trois ayant demarre sur catheter. Dans l’etude de cohorte CKD-REIN, chez 1658 patients avec une MRC moderee a severe, nous avons mis en evidence un moins bon controle de l'HTA et des niveaux de pression arterielle systolique plus eleves en lien avec des apports eleves en sodium, mais pas avec des apports faibles en potassium, evalues sur echantillon urinaire ponctuel. Le ratio sodium/potassium urinaire n'etait pas plus discriminant que le sodium seul. Enfin, grâce au reseau International Network of Chronic Kidney Disease cohorts (iNET-CKD), qui inclut 17 cohortes sur 4 continents (N=34 602 patients avec un debit de filtration glomerulaire estime < 60 mL/min/1,73 m2) nous avons mis en lumiere le controle mediocre de l’HTA en general dans la MRC au regard des recommandations, avec d'importantes variations entre pays (27 a 61% de pression arterielle ≥140/90 mm Hg) expliquees en partie par les caracteristiques des patients et associees a des profils de traitements antihypertenseurs tres differents. En conclusion, cette these pointe des ecarts importants aux recommandations dans la prise en charge de la MRC en vie reelle et des pistes de prevention des complications liees aux abords AV et un meilleur controle de l'HTA.