4대 중증질환 보장성 강화 정책에 대한 중증질환자의 의료서비스 이용 변화에 관한 연구

국가가 빠른 속도의 경제적인 발전에 맞추어 전 국민 의료보험을 달성하였으나 제도의 적용을 위하여 보험료를 낮게 책정하고 급여율을 낮추는 전형적인 저부담-저급여 정책을 유지하였으며, 이로 인하여 고질적인 재정부족 문제로 인해 발생하는 낮은 보장성의 문제를 해결하지 못하였다(김정훈·신은규·정기택, 2010). 건강보험은 국민에게 제공할 의료서비스의 보장 범위를 확대함과 동시에 확대되는 재정적 지출을 적정수준으로 유지하기 위해 2005년부터 선별적인 건강보험 보장성 강화 정책을 실시하고 있다(이은경, 2018). 이에 따라 매해 평균 5,000억 원 이상의 자금을 건강보험 보장성 강화를 위해 투입하였으나, 건강보험 보장률이 2006년 64.5%였던 것에 비해 2015년 63.4%로 오히려 낮아지는 등 10년 동안 60%대에 머물고 있다. 국민의 의료비 중 가계직접부담 비율이 2015년 36.8%로 OECD의 평균인 20.3%보다 2배 가까이 높고, 소득 수준의 40%가 넘는 재난적 의료비가 발생하고 있는 가구의 비중은 2010년 3.68%에서 2014년 4.49%까지 증가하였다. 건강보험의 재정은 2011년 이후 지속적인 흑자를 누렸으나, 2018년은 적자로 돌아섰기 때문에, 낙관적인 상황이 아니다(윤희성, 2018). 60%대에 머물고 있는 건강보험의 보장률과는 다르게 진료비는 상승하고 있다. 급여 진료비는 2005년 19.2%에서 2015년 48.3%까지 상승하였으며, 비급여 진료비는 2005년 4.9%에서 12.6%로 상승하였다(김윤, 2017). 정부는 지속적인 건강보험 보장성 강화 정책에도 건강보험 보장률의 상승이 나타나지 않자 건강보험 보장성 강화 정책의 일환으로 2013년 6월 4대 중증질환 보장 강화 정책과 부적정 급여관리 개선방향을 확정하여 발표하였다. 2013~2014년 동안 4대 중증질환 관련 125개 항목에 대해 급여화하였다(김상우, 2016). 민영건강보험은 그동안 국민건강보험의 불충분한 보장을 보완하는 역할을 하면서 사회적 기여를 했다. 정부의 건강보험 보장성 강화 정책에도 민영의료보험 가입 의향이 증가하는 것은 고급서비스에 대한 니즈가 높아지는 상황에 민영의료보험회사가 적합한 상품을 출시하였기 때문이며(오영수, 2006), 그 결과 민영의료보험은 국민의 86.9%가 가입한 것으로 조사되었다(문성웅, 2017). 2013년 6월 발표한 4대 중증질환 보장성 강화 정책은 건강보험 보장성 강화 정책의 일환으로 재난적 의료비를 발생시키는 4대 중증질환을 대상으로 하는 보장성 강화 정책이다. 4대 중증질환은 가계 재정을 심각하게 위협하는 질병이다. 4대 중증질환으로 인해 발생하는 가계 재정을 향한 위협으로부터 국민을 보호하고자 하는 것이다(보건복지부, 2013). 한편으로 건강보험 보장률의 상승으로 의료비의 감소가 이루어진다면 오히려 의료이용이 증가하는 도덕적 해이가 발생할 수 있다(김광호, 2011). 도덕적 해이는 의료의 가격과 의료비 지출의 증가를 가속화하며 의료 자원의 적절한 분배를 파괴시킨다(Zhang Wei at. el, 2011). 이처럼 필수ㆍ급성ㆍ응급의료는 비탄력적인 특성상 가격에 따라 수요의 변화가 적은 항목이지만, 의료비의 감소가 도덕적 해이를 발생시켜 의료서비스의 남용을 야기할 수도 있다. 그렇기 때문에 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 의료비의 감소가 이루어져도 실제 의료비의 감소가 이루어지는지 예측하기 어렵다. 본 연구에서는 김한상 등(2018)이 작성한 ‘보장성 강화 효과 분석 -4대 중증질환 중심으로 일반화’ 보고서와 김상우(2016)가 작성한 ‘건강보험 보장성 강화 정책 평가’ 보고서를 참조하여 건강보험 보장성 강화 정책의 연혁에 대하여 설명하며, 이중차이분석을 활용하여 4대 중증질환 보장성 강화 정책 이후 중증질환자들이 도덕적 해이로 인하여 비중증질환자와 비교하여 실제 의료비가 증가하였을지, 반대로 가격의 비탄력성으로 인해 실제 의료비에는 차이가 없을지를 알아보고자 한다. 본 연구는 4대 중증질환 보장성 강화 정책 시행 전후의 암, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 희귀 난치성 질환을 말하는 4대 중증질환 보유자의 총 의료비와 총 의료비를 구성하는 본인부담금, 건보부담금, 비급여 의료비를 비교하였다. 원활한 비교를 위해 한국의료패널 2008년~2015년 연간데이터를 활용하였으며, 통계 도구는 Stata14를 활용하였다. 본 연구에서는 이중차이분석을 활용하여 4대 중증질환 보장성 강화정책의 효과를 알아보았다. 이중차이분석 결과 총 의료비가 감소하였으며, 본인부담금, 건보부담금, 비급여 의료비가 모두 감소한 것으로 나타났다. 감소한 폭은 비급여 의료비, 본인부담금, 총 의료비, 건보부담금 순으로 크게 나타났다. 총 의료비와 건보부담금이 감소한 원인을 파악하기 위하여 중증질환자와 비중증질환자의 연도별 외래 방문 횟수를 대응표본 t검정을 통하여 확인하였다. t검정 결과 비중증질환자는 연도별 외래 의료 이용의 통계적인 차이가 없었으나, 중증질환자의 연도별 외래 의료 이용에는 통계적인 차이가 있는 것으로 나타났다. 즉, 총 의료비와 건보부담금의 감소는 중증질환자의 외래 이용 횟수가 감소하였기 때문에 나타나는 현상이라고 설명할 수 있다. 그러므로 비급여 의료비와 본인부담금이 가장 크게 감소한 것은 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 인하여 비급여 항목의 급여화가 진행되고 있음을 확인할 수 있으며, 또한 중증질환자의 실제 수납금액의 감소를 이루어 냈다고 할 수 있다. 이는 4대 중증질환 보장성 강화 정책이 유효한 정책수단이었다고 설명할 수 있다.