PASH syndrome : efficacité rifampicine-clindamycine sur un pyoderma gangrenosum résistant

Introduction Le pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophilique, qui associee a une acne nodulo-kystique et une hidradenite suppuree constituent le PASH syndrome. Le pyoderma gangrenosum se traite classiquement par une corticotherapie generale voire des immunosuppresseurs et dernierement, avec le developpement, les immunotherapies. Nous rapportons le cas d’un pyoderma gangrenosum resistant chez un patient atteint d’un PASH syndrome. Observation Il s’agissait d’un homme de 59 ans atteint d’un PASH syndrome. Depuis 2013, il presentait un pyoderma gangrenosum de la face externe de la jambe droite. Une corticotherapie generale etait debutee initialement a 0,5 mg/kg/j puis augmentee a 1 mg/kg/j pendant 3 mois mais sans efficacite. Le patient etait traite ensuite, pendant 10 mois, par etanercept 50 mg, 2 fois par semaine, permettant une cicatrisation complete du pyoderma gangrenosum. Cependant, 6 mois apres l’arret de l’anti-TNFα, le patient avait une poussee severe d’hidradenite avec reapparition du pyoderma gangrenosum de la jambe droite qui resistait cette fois-ci a la reprise de l’etanercept. Un traitement par anakinra etait introduit a 100 mg/j mais rapidement interrompu et contre-indique du fait d’une toxidermie, d’une sigmoidite aigue et de l’absence d’efficacite du traitement. La corticotherapie a 1 mg/kg/j etait reintroduite mais rapidement suspendue et contre-indiquee du fait d’un choc hemorragique sur ulcere gastrique. Devant l’apparition d’une recrudescence handicapante de lesions d’hidradenite, une bi-antibiotherapie par rifampicine 600 mg/j et clindamycine 600 mg/j etait initiee. Ce traitement donnait lieu a une amelioration des lesions d’hidradenite mais aussi, a la cicatrisation complete, en 1 mois, du pyoderma gangrenosum avec un recul sans recidive de 9 mois. Discussion L’originalite de cette observation est l’excellente reponse de cette dermatose neutrophilique, en echec de 2 lignes de biotherapie, a l’association rifampicine-clindamycine. Dans la litterature, on rapporte une serie de remission de pyoderma gangrenosum, chez 4 patients atteints d’un PASH syndrome, traites par une antibiotherapie prolongee, ciblee sur la flore microbienne rapportee dans l’hidradenite suppuree. L’efficacite des antibiotiques sur le pyoderma gangrenosum serait d’une part, le role anti-inflammatoire de la rifampicine inhibant les polynucleaires neutrophiles et d’autre part, le role sur le microbiote cutane qui dans le cadre du PASH syndrome serait altere. En effet, suite a une mutation du gene NCSTN , il y a une perte de fonction de la γ-secretase provoquant l’occlusion generalisee des follicules, ce qui modifie le microbiote cutane et entraine une reaction inflammatoire inappropriee. Conclusion L’efficacite de cette association therapeutique sur le pyoderma gangrenosum devra etre confirmee par d’autres etudes prospectives dans le cadre du PASH syndrome voire en dehors d’association syndromique.