Anatomie et diagnostic. Le point de vue du médecin vasculaire

Le drainage de la veine renale gauche (VRG), et subsequemment celui de la veine ovarique gauche (VOG), se fait habituellement vers la veine cave inferieure en cheminant dans la pince aorto-mesenterique. Des variations anatomiques peuvent modifier ce schema avec un drainage en retro-aortique voire via deux branches pre- et retro-aortiques. Le phenomene de nutcracker, ou compression extrinseque, peut se voir sur l’une ou l’autre ou les deux branches, induisant un drainage de la VRG par une collateralite a partir du hile renal, ou par l’arc reno-azygo-lombaire (racine du systeme hemi-azygos), ou vers le pelvis via la VOG incontinente et de flux retrograde. L’incontinence de la VOG va surcharger la circulation pelvienne et possiblement entrainer un syndrome de congestion pelvienne (SCP) plus ou moins invalidant. Le medecin vasculaire, en ayant a rechercher la cause d’un SCP ou de points de fuite pelviens vers les veines des membres inferieurs, est a meme de fournir des informations sur ce reseau ovaro-renal gauche grâce a l’examen echo-Doppler. Les renseignements que cet examen peut fournir sont d’ordre anatomique : espace aorto-mesenterique, angle aorto-mesenterique, rapport des diametres de la VRG pre- et intra-pince aorto-mesenterique, diametre de la VOG ; et d’ordre hemodynamique : flux dans la VOG anterograde ou retrograde, rythme ou non par la respiration, flux de la VRG dans la pince aorto-mesenterique (stenose ou obliteration hemodynamique, rapport des vitesses maxima de la VRG pre- et intra-pince). De plus, il sera possible d’effectuer des manœuvres positionnelles en realisant l’echo-Doppler non seulement en decubitus mais egalement en position assise ou en Tredelenburg, ce qui fournira des donnees supplementaires sur la quantification de la pince aorto-mesenterique. Chez une patiente a jeun, et souvent sans surcharge ponderale, l’examen est le plus souvent contributif et devra pouvoir renseigner sur le caractere de ce « nutcracker phenomenon », a savoir un nutcracker purement hemodynamique ou anatomique et hemodynamique, compense ou non compense. Ces differents phenotypes seront importants a preciser, non seulement concernant l’aide au diagnostic d’un SCP mais egalement en pre-therapeutique afin d’orienter la decision de traiter ou non un nutcracker en cas d’embolisation pelvienne et de la VOG, que ce soit par stenting, transposition de l’artere mesenterique superieure ou de la VRG.