Place de la radiothérapie dans le traitement des aires ganglionnaires du cancer du sein

L’envahissement ganglionnaire, en particulier axillaire, reste le plus important facteur pronostique des cancers du sein, tant pour le risque de rechute locoregionale (RLR) que pour la survie. La radiotherapie (RT) locoregionale reduit le risque de rechute de 50 a 70 % et augmente la survie de 7 a 9 % comme l’a montre la meta-analyse de l’EBCTCG. Les principaux facteurs de risque de RLR sont: la taille, le nombre de ganglions envahis, le haut grade, l’âge inferieur a 40 ans et certains « profils moleculaires »: tumeurs triples negatives et Her2+++. Le pronostic global des RLR est mauvais, avec environ 50 % d’evolutions metastatiques dans les cinq ans. La RT reduit amoins de 2 % le risque de rechute sus-claviculaire, tant apres mastectomie qu’apres traitement conservateur. Les ganglions de la chaine mammaire interne (CMI) sont envahis dans 3 a 16 % des tumeurs pN0 et 10 a 43 % des tumeurs pN+. L’impact specifique de la RT de la CMI est difficile a evaluer, mais des etudes recentes semblent montrer un interet de ce traitement pour les formes a haut risque de RLR. La frequence et l’importance de l’envahissement ganglionnaire axillaire dependent des facteurs de risque de RLR cites precedemment. Dans les series les plus recentes, incluant beaucoup de tumeurs decouvertes lors du depistage, il est globalement d’environ 30 %. La technique du ganglion sentinelle (GAS) s’est developpee depuis une vingtaine d’annees pour les lesions a bas risque d’envahissement. Elle permet une tres importante reduction des sequelles fonctionnelles par rapport au curage axillaire classique. En cas de negativite du GAS, le controle local est equivalent au curage. En cas d’atteinte microscopique ou macroscopique du GAS, certains essais remettent en question l’interet du curage complementaire systematique. La RT de l’aisselle semble donc une technique alternative possible, avec des modalites techniques variables. Le role de la RT des aires ganglionnaires reste tres important dans les cancers du sein,mais les indications et les modalites techniques evoluent. Dans tous les cas, les techniques de dosimetries modernes doivent permettre une reduction maximale des doses aux organes critiques, a savoir le coeur et le poumon.