Intervención temprana en el asma

Los avances obtenidos en los ultimos anos en las areas de inmunologia y biologia molecular nos han permitido conocer mas en profundidad los fenomenos que acontecen en la aparicion y la evolucion del asma. La diversa relacion entre los factores ambientales y hereditarios con los elementos biologicos individuales son el principal condicionante de la distinta expresion fenotipificada de la enfermedad. Determinar el momento evolutivo en que tiene lugar la influencia de estos factores es fundamental en el conocimiento de la historia natural del asma, y su modificacion permite, desde un acercamiento terapeutico, intervenir en sus manifestaciones clinicas y funcionales. En este sentido, entendemos como intervencion temprana en el asma el conjunto de medidas terapeuticas (modificaciones ambientales, educacionales, farmacologicas, etc.) que tienen como objetivo modificar la evolucion y el pronostico de la enfermedad. Aunque el objetivo de este capitulo se centra unicamente en analizar los efectos de la introduccion temprana de los esteroides inhalados, es necesario recordar previamente algunos aspectos de la historia natural de la enfermedad. Hoy dia, el asma bronquial debe ser considerada como una enfermedad heterogenea y variable en sus fenotipos (fig. 1), con multiples etapas evolutivas que expresan, cada una, mecanismos patogenicos muy distintos. El estudio de los procesos que tienen lugar durante los primeros anos de vida1 ha servido para definir 3 patrones diferentes de evolucion clinica en funcion de la edad de aparicion de los sintomas (sibilancias precoces durante el primer ano, antes de los 3 anos y entre los 3 y 6 anos). Asimismo, nos han permitido conocer la distinta influencia que ejercen los factores ambientales (sensibilizacion ambiental, infecciones, alimentacion materna, tabaquismo, obesidad...) y geneticos (patrones hereditarios, polimorfismos en celulas y mediadores inflamatorios) en la aparicion del asma. La asociacion entre ambos factores, en un momento en que el crecimiento coordinado de las vias respiratorias y el parenquima pulmonar presentan una dependencia mas estrecha, condiciona el desarrollo adecuado de la funcion pulmonar. La maduracion de la funcion inmunitaria de los individuos tiene lugar durante los primeros meses de vida. En el asma bronquial, como consecuencia de la exposicion alergenica, se produce un cambio en la proporcion de respuestas linfocitarias Th1 y Th2, que favorece el predominio de la respuesta inmunitaria Th2, responsable de la inflamacion eosinofilica y atopica que acompana a la enfermedad. Este desequilibrio solo tiene lugar en los individuos mas susceptibles con mayor capacidad de sensibilizacion frente a la influencia alergenica. En este sentido se han descrito diferencias individuales en la capacidad de generar interleucinas o en los propios receptores involucrados en la respuesta inmunitaria (TLR4) que estarian determinados geneticamente2. La mayor presencia de endotoxinas ambientales, las infecciones en los primeros anos de vida, e incluso la exposicion alergenica muy temprana actuan como mecanismos defensivos en la induccion asmatica. Las estrategias de intervencion dependen pues del momento evolutivo considerado. La actuacion sobre estos factores cuando se aplican a la poblacion general recibe el nombre de prevencion primaria, mientras que se define la prevencion secundaria cuando estas mismas medidas se adoptan en poblaciones de alto riesgo, que ya presentan condiciones favorecedoras, como en los individuos atopicos o con factores hereditarios (fig. 2). El tratamiento farmacologico estaria indicado precisamente en este grupo de riesgo, cuando aparecen las pri-