Herpès chronique périnéal résistant à l’aciclovir révélateur d’une leucémie lymphoïde chronique

Resume Introduction Devant des ulcerations cutaneomuqueuses chroniques, une infection herpetique doit etre recherchee. Nous rapportons une observation d’ulceration perineale due a herpes simplex virus (HSV), resistant a l’aciclovir (ACV), qui a revele une leucemie lymphoide chronique (LLC). Observation Une femme de 85 ans consultait pour une ulceration etendue invalidante de la region perineale evoluant depuis 8 mois. La patiente n’avait pas d’antecedent d’infection herpetique, ni de traitement antiviral. Un HSV de type 2 etait mis en evidence dans le prelevement cutane. Un traitement par valaciclovir etait prescrit, relaye par ACV intraveineux, sans efficacite. La biopsie de l’ulceration montrait une hyperplasie epitheliale benigne avec marquages positifs pour HSV 1 et HSV 2 en immunohistochimie. Le bilan immunitaire revelait une proliferation lymphocytaire B monoclonale posant le diagnostic de LLC B. La presence d’une souche HSV resistant a l’ACV etait suspectee et confirmee par la detection d’une mutation de la thymidine kinase (TK) virale sous forme de decalage du cadre de lecture avec codon stop : M183stop. Un traitement par foscarnet pendant 3 semaines permettait une cicatrisation presque complete ; il etait interrompu en raison de l’induction d’une insuffisance renale aigue. Les lesions residuelles etaient traitees par imiquimod creme. Du valaciclovir etait par la suite instaure a dose preventive, mais une recidive survenait 11 mois plus tard. Discussion La prevalence des HSV ACV-resistants est de 0,32 % chez le sujet immunocompetent et atteint 3,5 % chez le patient immunodeprime. Cette resistance est due a la selection locale, sous inhibiteurs de TK a des doses sous-optimales ou en traitement prolonge, de mutants resistants minoritaires preexistants. Ces virus resistants presentent une virulence et une capacite de reactivation plus faible que les virus sauvages. Le foscarnet, un inhibiteur de l’ADN polymerase virale, detruit la majorite de la population virale resistante a l’ACV, ce qui explique que les eventuelles rechutes se fassent avec un virus sauvage, permettant un traitement preventif par valaciclovir. A notre connaissance, aucun cas d’herpes chronique resistant a l’ACV et revelateur d’une LLC n’a ete decrit jusqu’ici. Conclusion Un herpes chronique resistant doit faire rechercher une maladie hematologique et, en cas de resistance clinique aux inhibiteurs de la thymidine kinase, envisager un traitement par inhibiteur de l’ADN polymerase.