Complications onco-hématologiques au cours des vascularites nécrosantes : analyse poolée de 5 essais thérapeutiques prospectifs

2017 
Introduction Au cours de la prise en charge des vascularites systemiques necrosantes, l’exposition des patients aux traitements immunosuppresseurs est a l’origine de complications potentiellement graves. L’effet pro-oncogene de ces traitements est bien etabli, mais les complications onco-hematologiques sont rarement decrites dans la litterature dans cette population de patients. L’objectif de cette analyse est de decrire et d’analyser les evenements neoplasiques survenant au cours de la prise en charge des patients atteints de vascularites systemiques necrosantes. Patients et methodes Les donnees de 5 essais therapeutiques prospectifs, multicentriques et randomises (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe francais d’etude des vascularites, ont ete poolees et analysees. Les objectifs de ces etudes etaient d’evaluer l’efficacite de differentes strategies therapeutiques (methotrexate, azathioprine, rituximab) pour le traitement de la periarterite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangeite (GPA), de polyangeite microscopique (MPA) et de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA). Les donnees a l’inclusion et au cours du suivi etaient recueillies prospectivement. Le critere de jugement principal de cette etude etait la survenue d’un cancer solide ou d’une hemopathie maligne au cours du suivi. Resultats Sept cent trente-trois patients ont ete inclus entre 1993 et 2012 dans cette etude et ont ete analyses (293 patients issus de CHUSPAN 1, 95 de CHUSPAN 2, 104 de CORTAGE, 115 de MAINRITSAN et 126 de WEGENT). Les caracteristiques demographiques a l’inclusion etaient : 398 hommes (54,3 %), avec un âge median de 60 ans (IQR 47–70). Les diagnostics de vascularites etaient : MPA dans 231 (31,5 %) patients, GPA dans 226 (30,8 %), GEPA dans 186 (25,4 %) et PAN dans 85 (11,6 %). Au cours du suivi median de 5,2 ans (IQR 3–9,7), 39 patients (5,3 %) ont developpe une neoplasie solide ou une hemopathie. Dans 34 cas (4,6 %), il s’agissait d’un cancer solide dont : cancers digestifs dans 9 (26,5 %) cas, cancers cutanes dans 8 (23,5 %) cas, cancers pleuropulmonaires dans 6 (17,7 %) cas, cancers vesico-prostatiques dans 5 (14,7 %) cas, cancers gynecologiques dans 4 (11,8 %) cas, et tumeur cerebrale et cancer multi-metastatique sans tumeur primitive identifiee dans 1 (2,9 %) cas chacun. Dans un tiers des cas, le diagnostic revelait des metastases synchrones, mais l’extension metastatique n’etait pas renseignee dans la moitie des situations. Cinq patients (0,7 %) ont presente une hemopathie maligne, dont : syndrome myelodysplasique dans 2 cas, et un myelome, un syndrome myeloproliferatif et un lymphome renal dans un cas chacun. La proportion de patients presentant un cancer ou une hemopathie maligne etait de 7,7 % (15/196) sur la periode d’inclusion 1993–1999, 6,3 % (15/238) sur la periode 2000–2005 et 3 % (9/299) sur la periode 2006–2012. Les therapeutiques utilisees chez les patients avant la survenue de la neoplasie solide ou de l’hemopathie etaient : cyclophosphamide par voie intraveineuse dans 26 (66,7 %) cas, azathioprine dans 18 (46,2 %) cas, methotrexate dans 10 (25,6 %) cas, mycophenolate mofetil dans 3 (7,7 %) cas, et rituximab dans 3 (7,7 %) cas. Les 2 patients ayant developpe une tumeur vesicale avaient recu du cyclophosphamide par voie intraveineuse, et 7 des 8 patients ayant developpe un cancer cutane avaient recu de l’azathioprine. Le delai median entre le debut de la prise en charge therapeutique et le diagnostic tumoral etait de 4,1 ans (IQR 1,4–7,9). Enfin, 19 des 39 cancers solides ou hemopathies malignes ont entraine directement le deces du patient, representant 16,7 % des causes de deces dans la population globale. Conclusion Les affections hemato-oncologiques constituent une complication frequente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-dela des 4 premieres annees dans la majorite des cas. La diminution de leur incidence au cours des deux dernieres decennies est possiblement liee a la meilleure prescription des traitements immunosuppresseurs (baisse des doses cumulees), et pourrait expliquer en partie l’amelioration du pronostic global. L’etude des facteurs de risque, actuellement en cours, permettra d’identifier les populations les plus a risque dans une perspective de personnalisation therapeutique.
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