Efficacité et tolérance du méthotrexate au cours des réactions lépreuses de type 1 et de type 2 : étude rétrospective multicentrique

Introduction La lepre est une des premieres causes de neuropathies dans le monde. Son evolution peut etre marquee par des complications immunologiques appelees reactions lepreuses. La reaction de type 1 ou reaction de reversion (RR) est responsable d’une infiltration rapide et douloureuse des lesions cutanees et de nevrites potentiellement severes et irreversibles. La reaction de type 2 ou erytheme noueux lepreux (ENL), est une reaction a complexes immuns caracterisee par des nodules inflammatoires douloureux associes a des signes generaux. La prise en charge therapeutique des reactions lepreuses repose avant tout sur la corticotherapie generale prolongee, source de morbidite importante. La thalidomide, alternative therapeutique efficace dans l’ENL, est d’utilisation limitee par sa toxicite et sa tolerance mediocre. Au cours de la RR, des immunosuppresseurs conventionnels comme la ciclosporine ou l’azathioprine ont ete utilises mais les donnees d’efficacite et de tolerance sont parcellaires dans cette indication, et leur disponibilite reduite dans les pays d’endemie. Dans la litterature, une vingtaine de cas d’efficacite du MTX ont ete rapportes. L’objectif de l’etude vise a analyser l’efficacite et la tolerance du methotrexate (MTX) au cours des reactions lepreuses ainsi que l’epargne cortisonique. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique incluant l’ensemble des patients suivis pour une lepre et ayant recu du MTX dans le cadre d’une reaction lepreuse de type 1 et 2 depuis 2016. Resultats Un total de 13 patients ont ete inclus, 5 femmes et 8 hommes. Les reactions etaient : ENL (n = 10) et RR (n = 9). La dose mediane de MTX etait de 20 mg par semaine avec une duree mediane de traitement de 14 mois. Au cours du traitement, 9/13 patients n’ont pas eu de recidive reactionnelle sous MTX. Parmi les 4 patients ayant recidive, on notait 3 RR et 2 ENL. La dose de prednisone etait reduite de 86 % en moyenne lors de l’arret du MTX. Un sevrage en corticoides etait obtenu chez 5 des 11 patients sous CTC. La tolerance du MTX etait correcte. Un patient a presente une cytolyse grade II. Parmi les 8 patients ayant arrete le MTX (3 pour conception, 1 pour cytolyse, 1 pour nausees, 2 pour inefficacite, 1 pour COVID-19) 6 ont recidive dans un delai median de 8 mois apres l’arret du MTX (3–13). Discussion Il s’agit de la plus grande cohorte rapportant l’interet du MTX pour limiter les recidives reactionnelles au cours de la lepre et permettre une epargne cortisonique. Le MTX semble etre une alternative de choix dans le traitement des reactions lepreuses corticodependantes avec un profil de tolerance favorable. L’efficacite suspensive plaide en faveur d’une utilisation prolongee pour limiter la frequence des rechutes a l’arret. La disponibilite et le cout reduit du MTX permettent d’envisager une utilisation dans les pays d’endemie.