Development of a Documentation Rubric and Assessment of Pharmacists’ Competency for Documentation in the Patient Health Record

ABSTRACT Background: Documentation of information in the health record by pharmacists is vital to patient care. Failure to document, or failure to document appropriately, may have negative effects on patients. Objectives: The primary objective was to determine pharmacists’ competency in 18 elements of chart note documentation at 2 tertiary care centres and 1 rehabilitation centre. The secondary objectives were to quantify the number of episodes of documentation by pharmacists, to characterize the clinical activities associated with this documentation, and to determine whether there were differences in level of competency according to years of hospital experience, additional clinical training, and note type. Methods: This study used prospective audit methodology. Notes documented during a 6-week study period (February to April 2015) were assessed using a rubric specifically created to evaluate 18 of the essential elements of documentation, as defined by the Canadian Society of Hospital Pharmacists. Four of the elements of chart note documentation were assessed on a yes/no basis, and Bloom’s taxonomy was used to define the level of competency for the other 14 elements. Values were assigned to each level and were then used to calculate mean scores. Results: A total of 115 pharmacist notes, created by 29 of the 35 pharmacists included in the study, were assessed. The mean competency score per pharmacist was 2.2 (standard deviation [SD] 0.3; maximum score 3). Elements of documentation with the highest level of competency were diplomatic tone, conciseness, and clarity; elements with the lowest level of competency were medication list, note title, monitoring, and drugrelated problem statements. The most frequent note types concerned drug-related problems (50 [43%]), pharmacokinetics (25 [22%]), and patient education (19 [17%]). Levels of competency were highest for notes related to patient education (mean 2.4, SD 0.2) and lowest for notes concerning drug-related problems (mean 2.1, SD 0.3) and notes providing clarification (mean 2.1, SD 0.3). The level of competency was not significantly affected by additional clinical training or years of hospital experience. Conclusions: Pharmacists in this study documented concisely, clearly, and in a diplomatic tone; however, there was room for improvement in the frequency and elements of chart note documentation in the patient health record. RESUME Contexte : La consignation d’information par les pharmaciens dans les dossiers de sante est essentielle aux soins des patients. Negliger de consigner l’information ou le faire inadequatement peut avoir des effets negatifs pour les patients. Objectifs : L’objectif principal etait de determiner le niveau de competence des pharmaciens en ce qui concerne 18 elements de consignation aux dossiers medicaux de patients dans deux etablissements de soins tertiaires et dans un etablissement de readaptation. Les objectifs secondaires etaient de quantifier le nombre de cas de consignation par les pharmaciens, d’offrir un portrait des activites cliniques associees a cette prise de notes et de determiner s’il y avait des differences quant au niveau de competence selon le nombre d’annees d’experience en hopital, la formation clinique supplementaire et le type de notes. Methodes : La presente etude a employe l’audit prospectif comme methodologie. Les notes consignees durant une periode de 6 semaines (de fevrier a avril 2015) ont ete jugees a l’aide d’une grille concue specialement pour evaluer 18 des elements essentiels de la prise de notes tels qu’ils sont definis par la Societe canadienne des pharmaciens d’hopitaux. Une evaluation dichotomique (soit oui soit non) a ete utilisee pour quatre des elements de la prise de notes et la taxonomie de Bloom a servi a definir le niveau de competence pour les 14 autres elements. Des valeurs ont ete attribuees a chaque niveau et ont ensuite ete utilisees pour calculer les scores moyens. Resultats : Au total, 115 notes redigees par 29 des 35 pharmaciens vises par l’etude ont ete analysees. Le score moyen de competence par pharmacien etait de 2,2 (ecart-type de 0,3; score maximum de 3). Les elements de la prise de notes presentant le niveau de competence le plus eleve etaient : le ton diplomatique, la concision et la clarte. Les elements affichant le plus bas niveau de competence etaient : la liste des medicaments, le titre de la note, le suivi et l’enonciation des problemes lies a la pharmacotherapie. Les types de notes les plus frequents traitaient : de problemes lies a la pharmacotherapie (50 [43 %]), de la pharmacocinetique (25 [22 %]) et des conseils aux patients (19 [17 %]). Les niveaux de competence etaient plus eleves pour les notes a propos des conseils aux patients (moyenne de 2,4, ecart-type de 0,2) et les niveaux etaient plus faibles pour les notes concernant les problemes lies a la pharmacotherapie (moyenne de 2,1, ecart-type de 0,3) et celles fournissant un eclaircissement (moyenne de 2,1, ecart-type de 0.3). Le niveau de competence n’etait pas significativement influence par une formation clinique supplementaire ou les annees d’experience en hopital. Conclusion : Les pharmaciens evalues dans la presente etude consignaient leurs notes de facon concise et claire sur un ton diplomatique. Par contre, il y avait lieu d’ameliorer la frequence et les elements des notes consignees dans les dossiers medicaux des patients.