Pyoderma gangrenosum paradoxal induit par l’adalimumab chez un patient psoriasique : efficacité de l’ustékinumab☆

Introduction Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophilique rare, essentiellement caracterisee par des ulcerations cutanees douloureuses. Les anti-tumor necrosis factor alpha (TNFα) constituent une option therapeutique pour les PG refractaires. Nous presentons le cas exceptionnel d’un pyoderma gangrenosum paradoxal apparu sous traitement anti-TNF par adalimumab chez une patiente presentant un rhumatisme psoriasique. Observations Une patiente de 56 ans etait adressee dans notre service pour une ulceration douloureuse de la face anterieure de la jambe droite, a bordure erythemato-violacee et fond seropurulent, d’extension progressive depuis 4 semaines. L’histologie cutanee montrait un epiderme ulcere, avec pustule intra-cornee, une infiltration dermique massive de polynucleaires neutrophiles avec une vasculite leucocytoclasique. La confrontation anatomo-clinique etait en faveur d’un PG. La patiente presentait un rhumatisme psoriasique severe, traite par adalimumab 40 mg par voie sous-cutane toutes les 2 semaines depuis 6 mois. L’ensemble des examens complementaires realises permettait d’eliminer les pathologies systemiques classiquement associees au PG : enterocolopathies inflammatoires, gammapathie monoclonale, neoplasie, etc. Le lien de causalite de l’adalimumab, calcule selon la methode francaise d’imputabilite, trouvait un score I2, refletant une association plausible entre adalimumab et developpement du PG. L’adalimumab etait remplace par de l’ustekinumab 45 mg par voie sous-cutanee, ce qui permettait une guerison complete du PG apres trois injections. Discussion Nous rapportons, a notre connaissance, le premier cas de PG paradoxal sous adalimumab chez un patient psoriasique. Un cas de PG temporal et inguinal apparu sous etanercept a ete rapporte chez une patiente de 58 ans presentant un psoriasis et une colite microscopique. Un second cas de PG paradoxal des membres inferieurs sous infliximab a ete publie dans le cadre d’un psoriasis severe chez un patient de 43 ans. La physiopathologie de ces manifestations paradoxales n’est pas encore bien determinee. L’inhibition du TNFα stimulerait la synthese d’interferon alpha et d’interleukine 23 (IL23), a l’origine des reactions paradoxales. Une etude de Guenova et al. trouvait une surexpression de l’IL23 sur des tissus de PG. Un traitement par ustekinumab permettait une regression significative de l’expression de l’IL23 et une guerison du PG apres 14 semaines de traitement. Conclusion Nous decrivons un cas inhabituel de PG paradoxal apparu sous adalimumab chez un patient psoriasique. Nous soulignons le role potentiel de l’interferon α et de l’IL23 dans la physiopathologie des reactions paradoxales. Les inhibiteurs de l’IL23 comme l’ustekinumab pourraient etre consideres comme une veritable option therapeutique dans la prise en charge des reactions paradoxales et des PG refractaires.