Les ulcères de jambe au cours des maladies systémiques

Resume L'ulcere de jambe peut etre revelateur d'une connectivite ou apparaitre au cours d'une maladie deja connue et traitee. Les differents mecanismes physiopathologiques en cause, souvent intriques, permettent d'orienter l'enquete etiologique et de guider les choix therapeutiques: vascularite, thrombose, traumatisme, calcifications, panniculites, pyoderma gangrenosum, iatrogenie, infection. 1) Les ulceres lies a une vascularite, generalement necrosante, debutent par des lesions purpuriques et necrotiques qui confluent pour realiser une ulceration. Les vaisseaux dermiques de petit calibre sont preferentiellement touches; rarement, il existe un infiltrat granulomateux comme dans la maladie de Wegener, l'angeite de Churg et Strauss ou la polyarthrite rhumatoide. 2) Les thromboses des vaisseaux dermiques et/ou hypodermiques sont a l'origine d'ulcerations douloureuses superficielles, volontiers bordees d'un lisere purpurique, tres difficiles a differencier de celles induites par les vascularites. Seule la biopsie cutariee precoce avec examen anatomopathologique de la bordure de l'ulceration permet d'en faire le diagnostic. Il faut rechercher en priorite la presence d'anticorps antiphospholipides, mais aussi l'existence de cryoglobuline, de cryofibrinogene, de deficit en proteine C ou S. Des thrombophlebites profondes, predisposant aux ulceres de stase veineux, sont principalement observees dans le syndrome des antiphospholipides et la maladie de Behcet. 3) Les traumatismes sont des facteurs declenchants de tous les types d'ulceres. 4) Les depots de calcium dans le derme ou le tissu sous-cutane peuvent evoluer vers l'ulceration avec elimination d'un materiel crayeux et sont principalement observes dans les sclerodermies et les dermatomyosites. 5) Les panniculites peuvent se fistuliser en laissant sourdre un liquide huileux sterile et former un ulcere a l'emporte-piece. Il faut en evoquer l'origine lupique devant un infiltrat lymphocytaire. 6) Des aspects de pyoderma gangrenosum ont ete decrits au cours de la maladie de Behcet, la maladie de Takayasu, la maladie de Wegener, la polyarthrite rhumatoide et du syndrome des antiphospholipides. 7) La corticotherapie, tous les immunosuppresseurs, la D-penicillamine et le methotrexate peuvent jouer un role dans le declenchement ou le retard de cicatrisation d'ulceres de jambes. 8) Enfin les infections posent de difficiles problemes: la positivite d'un prelevement bacteriologique de surface n'est pas synonyme de surinfection. Seules les infections cliniquement parlantes (impetigo, ecthyma, cellulite necrosante…) seront prises en consideration.