Implementación de un formulario para la notificación de eventos adversos: resultados del primer año

Objetivos: Describir la implementacion de un programa de notificacion de incidentes mediante un formulario electronico en el Complejo Hospitalario de Toledo (CHT) y analizar los resultados iniciales. Material y metodo: El CHT es un hopital publico que cuenta con 750 camas, 59 de ellas de cuidados criticos, una unidad de cirugia mayor ambulatoria y tres centros de especialidades. El icono para acceder al formulario electronico de notificacion de efectos adversos (FENEA) se encuentra en la pantalla inicial de la intranet, accesible a todos los profesionales. La notificacion es voluntaria y anonima. La implementacion fue simultanea a la de una web interna sobre seguridad clinica y a la imparticion de formacion especifica sobre el tema. Resultados: Durante los primeros 12 meses (diciembre de 2006 a diciembre de 2007) se recibieron 62 notificaciones a traves del FENEA. El personal de enfermeria fue el que mas notifico (74,5%). El servicio desde donde se notifico con mayor frecuencia fue geriatria (43,1% del total). La mayoria de los incidentes fueron clasificados por los propios notificadores como "sin lesion" (64,7%) y como "evitables" el 92,2%. El 56,9% estuvo relacionado con los cuidados en la atencion. A partir de algunas notificaciones la unidad de calidad y el servicio de farmacia realizaron y difundieron tres documentos de recomendaciones. Conclusiones: La mayoria de las notificaciones fueron incidentes relacionados con los cuidados y fueron realizadas por enfermeras. La implementacion de un FENEA puede ser una herramienta complementaria a otras para promocionar una cultura de seguridad clinica y definir el perfil de riesgos de una organizacion sanitaria.