Estimulación eléctrica invasiva de C2-C3 en el tratamiento del dolor cefálico y facial: Neuralgia occipital. Migraña transformada. Cefalea en racimos. Algias faciales

espanolIntroduccion. La estimulacion electrica extraespinal periferica cervico-occipital, llevada a cabo con un sistema implantado, es una tecnica quirurgica poco cruenta que puede proporcionar buenos resultados en pacientes con dolor neuropatico refractario localizado en region cefalica y facial. Presentamos treinta y cuatro pacientes con dolor cervico-facial de larga evolucion, persitente, severo, no controlado, de diferentes etiologias, en los que se habian agotado otras posibilidades terapeuticas, tratados en la Unidad del Dolor del Hospital Clinico, con estimulacion electrica y electrodo cervico-occipital uni o bilateral. Material y metodo. Se trata de 34 pacientes tratados en el periodo de Junio 2002 a Febrero de 2008. Catorce de estos pacientes cumplian criterios diagnosticos de Migrana Transformada; otros dos casos se trataba de cefalea en racimos y en 18 corresponden a Neuralgia occipital y/o del trigemino. Antes del implante del sistema de estimulacion se realizo bloqueo nervioso occipital con anestesico local con el fin de determinar el componente cervicogenico del cuadro algico. El procedimiento quirurgico se ha realizado en dos tiempos. La valoracion de la eficacia esta basada en la variacion, antes y despues del implante del sistema, de los siguientes parametros: dolor continuo, dolor en las crisis y numero de crisis, descanso nocturno, funcionalidad, actividad social y laboral, satisfaccion del paciente, reduccion del tratamiento farmacologico y estado emocional. Resultados. Los pacientes corresponden a 25 mujeres y 9 hombres, de 51,2 anos de edad media (R. 29-80). Presentaban dolor continuo y en 27, ademas, se manifestaban crisis con agudizacion sintomatica de gran severidad. Todos los pacientes necesitaban tratamiento farmacologico analgesico (media de 4,4 farmacos por paciente). En todos los pacientes habian fracasado otras alternativas terapeuticas. El tiempo medio de evolucion del dolor era de 98,9 meses (R. 5-360). El periodo de prueba, con electrodo/s implantado/s en fase externa, fue satisfactorio, con mejoria global superior al 50%, en 32 pacientes. En estos se realizo el implante del sistema completo. El tiempo medio de tratamiento con estimulacion es de 22,8 meses (R. 1-67). En la mayoria de nuestros pacientes ha desaparecido el dolor continuo, han disminuido el numero de las crisis y la severidad de estas. El tratamiento farmacologico se ha retirado en 17 pacientes y globalmente la media de farmacos por paciente ha pasado de 4,3 a 1. De los 17 pacientes que se encontraban en situacion de baja laboral, 15 (88,2%) se han reincorporado al trabajo. Los resultados globales, en los 32 pacientes en los que se ha llevado a cabo el implante completo, los hemos valorado como Muy Bueno en 20 pacientes (62,5%), Bueno en 11 (34,3%) y Malo en 1 (3,2%). La valoracion de la eficacia segun el diagnostico ha sido: En Migrana Transfomada, el implante completo se ha llevado a cabo en 13 pacientes y en estos el resultado corresponde a Muy Bueno en 9 y Bueno en 4. En los casos de Neuralgia occipito-trigeminal, todo el sistema se implanto en 17, con resultados Muy Bueno en 11, Bueno en 5 y Malo en 1. Los pacientes con Cefalea en racimos se han valorado como Bueno en los dos. Las complicaciones registradas fueron las siguientes: En dos ocasiones se produjo migracion del electrodo, que preciso recolocacion quirurgica. En otro paciente se tuvo que recolocar la extension intermedia, por rotura, tras 6 meses del implante completo. Aparecio estimulacion dolorosa en dos casos, en ambos se ha resuelto. Tres casos de infeccion y por este motivo, en uno, se ha retirado el sistema. Un caso de dolor con inflamacion temporal en la zona del bolsillo, a nivel gluteo. Conclusiones. La estimulacion occipital ha conseguido en la mayoria de nuestros pacientes un resultado global muy bueno o bueno. El beneficio obtenido con la estimulacion occipital en el dolor localizado en la cara, refuerza el relevante interes terapeutico que tiene la hipotetica conexion funcional trigemino cervical. Es necesario determinar como es esta conexion trigemino-cervical para poder definir que tipo de algia facial se puede beneficiar del tratamiento con estimulacion electrica cervico-occipital. Recomendamos valorar el componente cervicogenico, en todas las algias faciales refractarias a tratamientos convencionales, con el bloqueo anestesico de nervios occipital mayor y menor. Esto puede ser de gran utilidad, de cara al tratamiento con la estimulacion occipital, en pacientes con sindromes dolorosos severos, localizados en la zona facial, que ocasionan situaciones totalmente invalidantes. EnglishIntroduction. The peripheral cervical-occipital extraspinal electrical stimulation with an implanted system, is a little aggressive technique that can achieve good results in patients with refractory neurophatic pain localized in the cephalic and facial region. Thirty four patients with long-evolving, persistent, severe, uncontrolled pain of different ethiologies, localized in the cervical facial region, for whom other therapy options were exhausted, were treated with unilateral or bilateral cervical occipital electrical stimulation in the pain unit of the Zaragoza Clinic Hospital. Material and Method. Thirty four patients were treated from June 2002 to February 2008, fourteen of which were diagnosed with transformed migraine; two suffered from cluster headache and eighteen had occipital and/or trigeminal neuralgia. Before the neurostimulation system was implanted, an occipital nerve block was performed with local anesthetic to establish the cervicogenic component in the pain. The surgical procedure was performed in two stages. The treatment effectiveness assessment was made on the basis of the variation of the following parameters before and after the implant: ongoing pain, pain during the crisis, number of crisis events, overnight rest, functioning, social and laboral activity, patient satisfaction, drug therapy reduction and emotional status. Results. The participants were 25 female patients and 9 male patients with an average age of 51,2 (R. 29-80). They suffered from ongoing pain, and 27 of them also experienced crisis events with a very severe agudization of symptoms. All the patients needed pharmacological treatment with analgesics (average of 4,4 drugs per patient). Other treatment options had failed in all these patients. The mean time of pain evolution was 98,9 months (R. 5-360). The test stimulation period, with the lead/s implanted in external phase, was satisfactory in 32 patients, with an overall improvement of over 50%. These patients were implanted with the definitive system. The mean treatment time with cervical occipital electrical stimulation was 22,8 months. (R. 1-67). The ongoing pain has disappeared and the number of crisis events and their severity has decreased in most of our patients. Pharmacological treatment was withdrawn in 17 patients, and the overall average of drugs per patient has decreased from 4,3 to 1. 88,2% of patients on sick leave (15 out of 17), has returned to work. The overall result ratings have been as follows: 32 patients with the definitive implant, Very Good outcome in 20 patients (62,5), Good outcome in 11 (34,3) and Bad otucome in 1 (3,2%). The treatment effectiveness rate according to the diagnosis has been: - Transformed migraine: 13 patients have received the definitive implant. The outcome results are: 9 of them Very Good and 4 Good. - Occipital trigeminal neuralgia: 17 patients have received the definitive implant. The outcome results are: 11 of them Very Good, 5 Good and 1 of them Bad. - Cluster headache: 2 definitve implanted with Good results in both. The reported complications were as follows: - Lead migration occured in two occassions, which required surgical replacement. - The intermediate extension had to be replaced in another patient, due to a fracture six months after the definitive implant. - A painful stimulation was experienced in two cases, both of them already resolved. - Three infection cases occurred, one of which lead to the system explantation. - One case of painful temporal inflamation around the pocket zone, at the gluteus region. Conclussions. The occipital stimulation overall patient outcome has been either very good or good. The benefit from occipital stimulation for facial area pain, reinforces the relevant therapeutic interest the hipotetical cervical-trigeminal functional connection has. It is necessary to determine the type of cervical-trigeminal connection, in order to be able to define which kind of facial algia could benefit from the cervical occipital electrical stimulation therapy. For the treatment of facial algias, refractory to conventional treatments, we recommend to assess the cervicogenic component, with the mayor and minor occipital nerves anesthesic. This can be specially useful, towards occipital stimulation therapy, in patients with severe and invalidating pain syndromes localized in the facial area.