Comprendre la notion de détrompage

Resume La notion de detrompage renvoie bien souvent a des dispositifs physiques qui empechent de realiser une action erronee. En anesthesie reanimation, on pense d’emblee aux prises specifiques des gaz medicaux. Plus generalement, le principe du detrompage est d’eviter une erreur. Il consiste a placer dans l’environnement immediat d’une action l’information necessaire a sa bonne realisation, plutot que dans la tete de l’acteur. Comme souvent en gestion des risques, le monde de la sante a beneficie de transferts de l’industrie. L’outil informatique revolutionne la notion de detrompage, initialement pensee sur des attributs physiques, en aeronautique et dans l’industrie automobile. Le detrompage peut porter sur la prevention, la detection, la limitation des consequences des erreurs. Les fonctions de contraintes sont des modes de detrompage qui bloquent une action erronee ou qui forcent une action vertueuse. Grout donne un petit moyen pour reconnaitre un systeme de detrompage : « s’il n’est pas possible de le photographier en action, ce n’est probablement pas un systeme de detrompage ».