Quand la toxidermie n’est pas limitée aux extrémités

Introduction Le ponatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) utilise dans le traitement de la leucemie myeloide chronique et de la leucemie aigue lymphoblastique (LAL) avec presence du chromosome Philadelphie, resistantes aux lignes anterieures. Les effets indesirables cutanes des inhibiteurs de tyrosine kinase sont souvent au premier plan. Nous rapportons l’observation originale d’une toxicite cutanee particulierement severe liee au ponatinib. Observation Une femme de 62 ans, sans antecedent dermatologique, etait adressee en consultation pour une eruption cutanee evoluant depuis un mois. Elle etait suivie pour une LAL depuis 2010 et traitee par ponatinib a la posologie de 45 mg/j depuis un mois, en troisieme ligne therapeutique. L’examen clinique revelait un erytheme generalis, avec desquamation ichtyosiforme, par endroits en larges lambeaux. Il existait un renforcement sur les zones de friction, ainsi qu’une hyperkeratose plantaire localisee. L’examen histologique objectivait une dermite spongiforme avec hyperkeratose et necroses keratinocytaires. Quinze jours avant l’eruption, en raison d’un changement de conditionnement (comprimes a 45 mg au lieu de 15 mg), le traitement avait ete accidentellement administre a trois fois la dose conseillee. Le diagnostic de toxicite cutanee de grade 4 du ponatinib etait retenu. Dans ce contexte de surdosage et en l’absence d’alternative therapeutique, le traitement etait poursuivi avec reprise de la posologie initiale, en association a une corticotherapie locale de classe tres forte. Une disparition des lesions etait observee en 15 jours. Malgre la poursuite du pontatinib, l’evolution de l’hemopathie etait rapidement defavorable, le traitement arrete, et une prise en charge palliative proposee. Discussion Les effets indesirables cutanes des ITK sont frequents et apparaissent en general apres un delai de quelques semaines a quelques mois. Classiquement, ces molecules induisent des reactions cutanees stereotypees, en particulier le syndrome mains-pieds, qui se traduit par des lesions hyperkeratosiques localisees aux zones d’appui. Le mecanisme physiopathologique n’est pas immuno-allergique ; il s’agit d’une toxicite du medicament, avec un effet dose-dependant. Le tableau observe ici releve probablement du meme mecanisme, mais avec une reaction generalisee du fait de la dose administree. Un effet indesirable de grade 4 du ponatinib aurait en theorie impose un arret total de la molecule, cependant chez cette malade en derniere ligne therapeutique la poursuite du traitement associee a des soins locaux par dermocorticoides a ete retenue. Conclusion Nous rapportons une toxicite cutanee particulierement severe du ponatinib, survenue dans un contexte de surdosage. L’arret du traitement a pu etre evite dans un premier temps grâce a une etroite collaboration entre hematologues et dermatologues.