Place de la chirurgie ou le point de vue du chirurgien

Objectifs Connaitre les indications et les limites des differents traitements chirurgicaux du fibrome uterin (laparotomie, cœlioscopie et hysteroscopie). Savoir a quel moment la realisation d’une IRM et la cooperation entre radiologues et chirurgiens deviennent necessaires pour decider du meilleur traitement. Connaitre les indications et la procedure des techniques combinees radiochirurgicales. Points cles Il existe des cas simples ou le chirurgien peut decider seul en consultation du traitement chirurgical (hysterectomie, resection hysteroscopique de fibrome sous-muqueux ou eventuellement cœlioscopie sur myome unique) sans recourir a l’IRM. Dans le cas des uterus polyfibromateux et d’un desir de conservation uterine, la prise en charge devient plus complexe et le recours a l’IRM ainsi que la concertation avec les radiologues est tres utile. En cas de desir de grossesse, il faut pouvoir evaluer grâce a l’IRM les risques de complications de chaque technique et connaitre leurs effets potentiels sur la fertilite. C’est ainsi qu’une myomectomie sera preferee si elle est simple (ablation d’un a 4 fibromes par exemple) alors qu’une embolisation sera preferee si la chirurgie risque d’etre deletere (nombreux fibromes dissemines). La realisation d’une techniques combinee associant embolisation et myomectomie est dans certains cas une bonne solution pour eviter de choisir entre une polymyomectomie deletere et hemorragique ou une embolisation a risque de complications. Resume Le developpement des techniques endoscopiques et de l’embolisation dans la prise en charge des fibromes uterins permet au chirurgien de disposer aujourd’hui d’une gamme therapeutique plus large qu’autrefois. En dehors des cas ou une hysterectomie est indiquee et acceptee par la patiente, la realisation d’une bonne cartographie par IRM et la concertation entre radiologues et chirurgiens est utile pour decider du meilleur traitement. En cas de fibromes peu nombreux la myomectomie reste le traitement de reference d’autant plus si elle peut etre realisee par cœlioscopie. Au dela de cette limite, et s’il existe des risques operatoires, l’embolisation peut etre proposee en premiere intention. Lorsqu’une embolisation semble preferable a une polymyomectomie la presence de certains fibromes sous-sereux ou sous-muqueux peuvent compliquer la procedure. Dans ces cas, une technique combinee associant une embolisation definitive et une chirurgie peu invasive et selecti ve sur ces fibromes peut etre realisee.