Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico: um consenso baseado em evidências

A doenca do refluxo gastroesofagico e uma das enfermidades mais comuns na pratica medica. Numerosas diretrizes e recomendacoes de conduta para seu diagnostico e tratamento tem sido publicadas em varios paises, mas no Brasil ainda nao havia sido realizado um trabalho de consenso baseado em padroes de Medicina baseada em evidencias. Com esse objetivo, estabeleceu-se um grupo brasileiro representativo de especialistas (Grupo de Consenso da DRGE - doenca do refluxo gastroesofagico) para estabelecer diretrizes de conduta de Medicina baseada em evidencias para a doenca do refluxo gastroesofagico que pudessem ser utilizadas tanto por medicos em cuidados primarios de saude, como por especialistas, seguradoras e agencias regulatorias. Foram propostas 30 questoes e a busca das respostas baseou-se em pesquisa sistematica da literatura para a identificacao dos temas e respectivos graus de evidencia. Foram selecionadas 11.069 publicacoes sobre doenca do refluxo gastroesofagico, das quais 6.474 sobre diagnostico e 4.595 sobre terapeutica. Em relacao ao diagnostico, 51 trabalhos alcancaram as exigencias de Medicina baseada em evidencias: 19 foram classificadas como grau A e 32 como grau B. Em relacao a terapeutica, 158 alcancaram as exigencias de Medicina baseada em evidencias: 89 foram classificadas como grau A e 69 como grau B. No item Diagnostico as respostas sustentadas por publicacao de graus A e B foram aceitas. No item Tratamento, somente publicacoes grau A foram aceitas: as respostas apoiadas por publicacoes grau B foram submetidas a votacao pelo Grupo de Consenso. A presente publicacao apresenta as respostas as questoes propostas com os trabalhos mais representativos seguidos por comentarios pertinentes. Exemplos: 1) em pacientes com manifestacoes atipicas a pHmetria convencional pouco contribui para o diagnostico de doenca do refluxo gastroesofagico. A sensibilidade, entretanto, aumenta com o emprego de pHmetria de duplo canal. 2) Em pacientes com manifestacoes atipicas a impedância-pHmetria contribui substancialmente para o diagnostico de doenca do refluxo gastroesofagico. O exame, entretanto, e oneroso e pouco disponivel em nosso pais. 3) A avaliacao dos sinais histologicos de esofagite eleva a probabilidade diagnostica da doenca do refluxo gastroesofagico, considerando-se que a observacao das dimensoes do espaco intercelular da mucosa esofagica aumenta a probabilidade de certeza diagnostica e tambem permite a analise da resposta terapeutica. 4) Nao ha diferenca na resposta clinica ao tratamento com inibidor da bomba protonica administrado em duas doses diarias quando comparado a uma unica dose diaria. 5) A longo prazo (>1 ano) a erradicacao do H .pylori em pacientes com doenca do refluxo gastroesofagico nao reduz a presenca de sintomas ou a elevada recurrencia da enfermidade, embora reduza os sinais histologicos de inflamacao. E muito provavel que nao ocorra associacao entre a erradicacao do H. pylori e as manifestacoes da doenca do refluxo gastroesofagico. 6) A presenca de hernia hiatal exige doses maiores de IBP para o tratamento clinico. A ocorrencia de migracao permanente da juncao esofago-gastrica e as dimensoes da hernia (>2 cm) sao fatores de pior prognostico na doenca do refluxo gastroesofagico. Nesses casos, as hernias hiatais associadas a doenca do refluxo gastroesofagico, especialmente as fixas e maiores do que 2 cm devem ser consideradas para tratamento cirurgico. Os resultados da fundoplicatura laparoscopica tem se mostrado adequados.