Curage de masses résiduelles de TGNS robot assistée. Intérêt de la voie rétrograde sous-mésocolique

Objectifs Le curage de masses residuelles robot-assistee presente plusieurs difficultes : l’installation du patient, le positionnement des bras du robot et des trocarts pour acceder en securite aux gros vaisseaux et permettre un curage etendu jusqu’aux arteres renales, de part, et, d’autre, de l’aorte et de la veine cave. L’objectif est de presenter les avantages de la technique retrograde sous-mesocolique pour le curage inter-aortico-cave et latero-aortique gauche. Methodes La technique operatoire est illustree a partir du cas d’un jeune patient de 17 ans presentant une tumeur germinale mixte. Apres negativation de l’alpha-fœtoproteine (AFP) (7 ng/mL) a 1 mois de l’orchidectomie, l’AFP se reascensionne a 4 mois a 55 ng/mL et le scanner met en evidence une adenomegalie latero-aortique gauche. Trois cures de BEP sont realisees avec nouvelle negativation de l’AFP (8 ng/mL) mais persistance de masses residuelles latero-aortiques gauches (7 × 11 × 20 mm) necessitant un curage chirurgical. La technique operatoire est decrite pas a pas en insistant sur les avantages de la voie retrograde par rapport a un decubitus lateral plus frequemment propose. Resultats Le patient est en Tredenlenburg a 30° avec le robot a la tete. Le curage se fait du bas vers le haut le long de l’axe aortique, depuis la bifurcation iliaque jusqu’aux arteres renales. Le cadre colique n’est pas mobilise mais le meso-colon est incise sous la racine du mesentere dans la region de la bifurcation aortique puis expose par des fils passes en trans-parietal. Cette voie permet un acces direct a l’aorte mais egalement a la region inter-aortico-cave plus difficilement accessible en decubitus lateral droit. La dissection permet de visualiser differentes variations anatomiques a savoir des arteres renales polaires inferieures bilaterales et une veine renale gauche retro-aortique. La duree operatoire etait de 120 minutes avec des suites simples. L’analyse anatomopathologie a retrouve 20 ganglions indemnes de metastase. Conclusion La technique de curage de masses residuelles par voie retrograde sous-mesocolique permet une dissection des axes vasculaires des deux cotes de l’aorte et de la veine cave. Les elements vasculaires sont plus facilement identifies car ils restent en position « anatomique ». Par cette voie, le curage est realise en respectant les recommandations tout en beneficiant des avantages d’un abord mini-invasif.