Planification préopératoire avec modélisation 3D pour néphrectomie partielle complexe robot-assistée bilatérale sous clampage super-sélectif

Objectifs Montrer comment la planification operatoire guidee par l’imagerie et la modelisation 3D nous a aide a realiser une chirurgie renale conservatrice bilaterale pour des tumeurs renales complexes sous clampage super-selectif. Les deux imperatifs a respecter etant les marges saines, l’ischemie la plus minimale et la conservation du rein maximale. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical DaVinci ( intuitive surgical ) a l’aide de 3 bras operateurs, un optique de 30° et 2 trocarts de 5 et 11 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Une segmentation et modelisation 3D du rein ont ete realisees a partir du scanner realiser dans cette intention, avec des coupes de 0,6 mm a l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats La patiente, âgee de 73 ans, presentait une lesion renale polaire inferieure gauche de 9,5 cm, de complexite elevee selon Renal(11ah) et Padua (13a) ainsi qu’une lesion renale polaire superieure droite de 6 cm, de decouverte synchrone, de complexite elevee selon Renal (9ah) et Padua (11a). La lesion renale droite operee six semaines apres la premiere chirurgie presentee ici etait un oncocytome. Deux branches de troisieme ordre ont ete clampees selon la planification preoperatoire. La tumeur a ete progressivement devascularisee. La duree totale de clampage etait de 32 minutes. L’examen anatomopathologique montre un carcinome a cellules claires pT3a, R0, Fuhrman 3 avec un thrombus d’une branche de la veine renale. Le bilan de suivi 3 mois apres la deuxieme chirurgie montrait une clairance en baisse de 14 % seulement. Conclusion Cette chirurgie conservatrice pour ces tumeurs complexes bilaterales est plus a risque de complication. Ces risques sont geres avec une planification preoperatoire minutieuse qui permet un clampage super-selectif et une preservation renale maximale. La segmentation et modelisation 3D a partir du TDM preoperatoire est un outil efficace, elle peut aussi servir de guide au cours de la chirurgie.