Pyoderma gangrenosum et tuberculose : une association méconnue

Introduction Le pyoderma gangrenosum (PG) est une dermatose neutrophilique (DN) associee dans plus de 50 % des cas a une maladie inflammatoire ou neoplasique. Plus rarement, il peut etre lie a une infection chronique. Nous rapportons 2 cas de PG revelant une tuberculose ganglionnaire. Observations Cas 1 : un patient de 33 ans, beninois en France depuis 1 an, etait adresse pour des bulles tendues, des pustules et des nodules ulceres des membres inferieurs avec fievre ( Fig. 1 ). L’histologie etait en faveur d’un PG (infiltrat dermique neutrophilique dense, diffus et monomorphe sans mise en evidence de germe). Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne (TAP) realisee dans le cadre du bilan d’extension montrait une adenopathie necrotique retroperitoneale. L’histologie ganglionnaire revelait des granulomes epithelioides et gigantocellulaires sans necrose caseeuse. L’examen direct etait negatif mais la culture positive pour M. africanum (du complexe M. tuberculosis). Le patient etait traite 6 mois par quadritherapie antituberculeuse avec disparition de la masse necrotique. Cas 2 : un patient de 67 ans, indien en France depuis 15 ans, etait adresse pour des ulceres des membres inferieurs a bordure surelevee avec clapiers purulents, associes a des nodules sous-cutanes multiples, certains fistulises, avec fievre ( Fig. 2A, B ). La biopsie confirmait le diagnostic de PG. La TDM TAP montrait 2 adenopathies sus-claviculaires droites necrotiques. L’histologie ganglionnaire montrait des granulomes epithelioides gigantocellulaires avec necrose caseeuse ( Fig. 2C ). La PCR M. complexe tuberculosis etait faiblement positive sur le ganglion mais negative dans la peau. L’examen direct etait negatif mais la culture positive. Une quadritherapie antituberculeuse etait introduite. Dans les deux cas, l’examen direct et les cultures bacterio- et mycobacteriologiques des biopsies cutanees etaient negatives. Il n’y avait pas d’immunodepression (serologie VIH negative). Les BK tubages etaient negatifs. L’evolution cutanee etait favorable dans les 2 cas sous corticotherapie generale ( Fig. 2D ), debutee a 1 mg/kg/j, poursuivie pendant 6 mois chez le patient 1 sans recidive de DN apres 2 ans de recul, en cours pour le patient 2. Discussion Comme illustre ici, un PG peut reveler une tuberculose ganglionnaire. Seuls 6 cas de PG associes a une tuberculose toute localisation confondue (mais parfois aussi a d’autres maladies plus classiquement associees a des DN) ont ete rapportes dans la litterature ( Tableau 1 ). A l’inverse, il est important d’ecarter par des explorations histologiques et microbiologiques adaptees une atteinte cutanee de tuberculose systemique devant des lesions nodulo-ulcerees mimant un PG. Conclusion Devant des lesions evocatrices de DN a type de PG chez des patients originaires de zones d’endemie, une tuberculose sous-jacente doit etre recherchee.